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1、分享人 肖军诗部门 钻完井中心 BowtieXP风险分析与管理系统工具软件介绍 主要内容 二 风险管理之屏障思维 三 逐步建立Bowtie图表 四 BowTieXP软件操作与案例演示 一 风险分析方法介绍 1 1风险分析方法比较 系统安全分析方法 1 安全检查表法 SafetyCheckList SCL 2 预先危险性分析 PreliminaryHazardAnalysis PHA 3 危险和可操作性分析 HazardandOperabilityAnalysis HAZOP 4 故障类型和影响分析 FailureModelandEffectsAnalysis FMEA 5 事件树分析 Even
2、tTreeAnalysis ETA 6 事故树分析 FaultTreeAnalysis FTA 7 作业条件危险性分析 LEC法 8 TRA分析法 TaskRiskAnalysis 1 1风险分析方法比较 一 风险分析方法介绍 1 1风险分析方法比较 一 风险分析方法介绍 1 1风险分析方法比较 一 风险分析方法介绍 1 2事故树分析 事故树从事故开始 逐层次向下分析 寻找导致事故发生的各种原因 它可以全面 系统 清晰的描述导致事故的各种因素及相互关系 为安全对策提供可靠依据 一 风险分析方法介绍 1 3事件树分析 事件树分析从事故的初始事件开始 途经中间环节事件到最终后果事件为止 每一事件按
3、 成功 和 失败 两种状态进行分析 用树枝的上分支作为成功事件 把下分支作为失败事件 按事件发展顺序不断延续分析 直至最后结果 最终形成一个在水平方向横向展开的树形图 一 风险分析方法介绍 二 风险管理之屏障思维 瑞士奶酪模型 也叫 Reason模型 主要思想是 组织活动可以分为不动层面 每个层面都有漏洞 不安全因素就像一个不间断的光源 刚好能透过所有这些漏洞时 事故就会发生 这些层面叠在一起 犹如有孔奶酪叠放在一起 所以被称为 瑞士奶酪模型 事故 叠加的漏洞 2 1瑞士奶酪模型 每一层奶酪代表对事故的一层防御 而奶酪上的孔洞代表着防御屏障中的漏洞或缺陷 当所有孔洞形成通路时 就意味着事故的发
4、生 二 风险管理之屏障思维 人因失误理论有威格里斯沃思模型 瑟利模型 劳伦斯模型 这类事故理论都有一个基本的观点 即 人失误会导致事故 而人失误的发生是由于人对外界刺激 信息 的反应失误造成的 2 2人因失误理论 事故致因理论 1 事故频发倾向理论 2 海因里希因果连锁理论 多米诺骨牌 3 能量意外释放理论 4 轨迹交叉论 5 博德因果连锁理论 6 亚当斯因果连锁理论 典型的屏障 物理屏障 人机友好交互界面设计 声 光报警信号 各种安全保护设备 各种警示性标牌 安全门 锁 各类应急设备等 管理屏障 运行及维修工作规程 人员培训与教育 资格认定及人员任命 管理条例 工作人员的交流方式 人员授权
5、人员的相互监管等 2 3BOW TIE安全屏障 BOW TIE 即领结或蝴蝶结 是一种根据危险事件演化过程 基于安全屏障理论的分析方法 BOW TIE模型的结构如下图所示 二 风险管理之屏障思维 事故树 事件树 2 4BowTie在风险管理中的应用 许多风险评估方法采用定量仪器检测 这些方法适用于某些类型的设备 但对组织风险评估却意义不大 人类的预测能力不及机器 操作过程中各种因素 人的想法 设备 时间 天气 组织因素等 相互作用 使预测变得更为困难 要在如世界一般复杂的环境中对未来做出准确预测 可能性几乎为零 在许多组织中 因事故引发的某些后果风险极高 必须采取措施加以管理 因此 明智之举是
6、做好 万全 准备 即设想可能出现的各种风险 并评估组织应对措施的准备情况 这正是bow tie方法和BowTieXP要帮您达成的目标 BowTie方法从危险 顶级事件 威胁和后果的相互关系详细说明风险 控制屏障用于说明组织已采取何种措施控制风险 二 风险管理之屏障思维 政策 活动 程序 标准 管理系统 2 4BowTie在风险管理中的应用 二 风险管理之屏障思维 顶级事件TopEvent 危险Hazard 威胁Threat 原因CauseFactor 后果Consequence 控制Control 屏障Barrier 2 5Bowtie基本术语 二 风险管理之屏障思维 举例 井喷BOW TIE
7、模型 威胁 事故原因 钻遇浅层气 顶级事件井喷 危险 钻进作业 后果 火灾爆炸 升级因素 转喷器失效 主动控制使用转喷器 被动控制泵入压井液 2 5Bowtie基本术语 二 风险管理之屏障思维 建立基本Bowtie的八个步骤 建立基本Bowtie的八个步骤 步骤1 识别危害 步骤2 界定顶级事件 选择具有重大风险的事件 步骤3 添加威胁 步骤4 添加后果 步骤5 6 添加控制 主动控制 被动控制 步骤7 添加升级因素 步骤8 添加升级因素的控制措施 三 逐步建立Bowtie图表 危害因素分析 三 逐步建立Bowtie图表 然后选择具有重大风险的危害因素进行bowtie分析 BowTieXP软件
8、界面 树视图 列表视图 Bowtie图表绘制窗口 菜单栏 选择软件语言 中文简体 新建位置 新建危险和顶级事件 添加威胁 添加后果 添加控制 添加升级因素 Bowtie图表创建完成 其他功能 选择图表上附加的信息 根据需要选择bowtie图表上附加的信息 所有附加信息全部显示后的bowtie图表 其他功能 为控制措施添加活动 多数组织中都有一个活动 任务管理系统 负责确定公司的运作方式 要保证控制的正常运作 就必须实施大量的管理系统活动 例如 定期对自动灭火系统进行维护 检查和测试 定期开展应急演习等 其他功能 查阅表格 其他功能 添加 编辑职务 频率等 其他功能 编辑风险矩阵 其他功能 选择图表展览级别 其他功能 案例概览 其他功能 搜索引擎 其他功能 生成报告 其他功能 生成报告 谢谢聆听
