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1、2016 年世界卫生组织年世界卫生组织 WHO 髓系肿瘤新分类髓系肿瘤新分类 叶向军叶向军 介绍介绍 2016 年年 WHO 造血和淋巴组织肿瘤新分类已被列入出版计划造血和淋巴组织肿瘤新分类已被列入出版计划 已经召开了一些临床咨询会议和专门血已经召开了一些临床咨询会议和专门血 液病理学家的会议液病理学家的会议 以评估一些实体或诊断标准的新提案以评估一些实体或诊断标准的新提案 大多数新的实体和特定诊断标准已经达成共大多数新的实体和特定诊断标准已经达成共 识识 但有些仍未达成共识但有些仍未达成共识 新的新的 WHO 提案于提案于 2015 年年 3 月在波士顿月在波士顿美国和加拿大病理学会美国和加
2、拿大病理学会 USCAP 提提 交交 在在 2016 年版年版 WHO 蓝皮书出版之前可能另有修改蓝皮书出版之前可能另有修改 AML MDS MPN 和伴嗜酸性粒细胞增多髓系肿瘤几个大类中增加了新的实体和伴嗜酸性粒细胞增多髓系肿瘤几个大类中增加了新的实体 而在而在 AML MDS MDS MPN 伴嗜酸细胞增多髓系肿瘤和伴嗜酸细胞增多髓系肿瘤和 MPN 各髓系肿瘤大类中各髓系肿瘤大类中 都有一些个别肿瘤的诊断标准被修订都有一些个别肿瘤的诊断标准被修订 此外此外 许多新的预后指标已经确定许多新的预后指标已经确定 其中大多数是通过分子检查获得其中大多数是通过分子检查获得 本文着重介绍本文着重介绍
3、AML MDS MDS MPN 和和 MPN 的基本诊断策略的基本诊断策略 目的是为执业病理学家提供髓系肿瘤目的是为执业病理学家提供髓系肿瘤 的逻辑思路的逻辑思路 另外还涉及包含在咨询报告中的信息另外还涉及包含在咨询报告中的信息 尽管分子遗传学尽管分子遗传学 引入引入 病理学病理学 但所有髓系肿瘤的诊断仍然起始于但所有髓系肿瘤的诊断仍然起始于 CBC 数据以及血液和骨髓形态学评数据以及血液和骨髓形态学评 估估 包括血液和骨髓中所有各系的病态造血评估包括血液和骨髓中所有各系的病态造血评估 原始细胞计数原始细胞计数 2016 年年 WHO 髓系肿瘤髓系肿瘤 AML 25 个亚型个亚型 3 个个新的
4、遗传学实体新的遗传学实体 众多的预后众多的预后 类型类型 原始细胞计数的新标准原始细胞计数的新标准 新新的的家族家族性种性种类类 MDS MPN 5 个亚型个亚型 1 个新的实体个新的实体 RARS T 新新 实体实体 新的分子遗传学标准新的分子遗传学标准 MDS 7 个亚型个亚型 全部新名称全部新名称 有些整合了分子有些整合了分子 MPN 8 个亚型个亚型 新的分子遗传学标准新的分子遗传学标准 系统方法系统方法 发病时的发病时的 CBC 结果结果 AML 造血衰竭造血衰竭 RBC 中性粒细胞绝对中性粒细胞绝对 值和血小板计数显著减少值和血小板计数显著减少 MDS MPN 混杂的血象混杂的血象
5、 至少一系造血增强和一系低下至少一系造血增强和一系低下 MDS 血细胞减少是关键血细胞减少是关键 发发病时几乎均无白细胞增多病时几乎均无白细胞增多 MPN 至少一系增高至少一系增高 细胞增多细胞增多 在稳定期无血细胞减少在稳定期无血细胞减少 髓系肿瘤常见特征髓系肿瘤常见特征 诊断时诊断时 疾病疾病 血细胞计数血细胞计数 骨髓细胞构成骨髓细胞构成 骨髓原始细胞骨髓原始细胞 成熟成熟 形态形态 脾肿大脾肿大 MPN 正常正常 正常正常 有有 正常正常 megas 是是 MDS 通常通常 正常正常 19 有有 病态造血病态造血 不不 MDS MPN 正常正常 19 有有 病态造血病态造血 是是 AM
6、L 通常通常 20 通常通常 最小最小 病态造血病态造血 通通 常常 不不 通通 常常 CBC 原始细胞原始细胞 和病态造血评估的整合和病态造血评估的整合 合理预测合理预测正确正确的的 WHO 种类种类 可可提早提早确定适当的特殊检查确定适当的特殊检查 可让病理学家提醒临床医生有关潜在的医疗急救可让病理学家提醒临床医生有关潜在的医疗急救 如如 APL 原始细胞计数原始细胞计数 一一 原始细胞和未成熟髓系细胞原始细胞和未成熟髓系细胞 原始粒细胞原始粒细胞 早幼粒细胞早幼粒细胞 原单核细胞原单核细胞 幼单核细胞幼单核细胞 原红细胞原红细胞 原巨核细胞原巨核细胞 II 系统方法系统方法 原始细胞鉴定
7、和计数原始细胞鉴定和计数 识别原始细胞和原始细胞等同细胞识别原始细胞和原始细胞等同细胞 幼单核细胞总是包括在原始细胞幼单核细胞总是包括在原始细胞 中中 早幼粒细胞只在早幼粒细胞只在 APL 中才包括在原始细胞中才包括在原始细胞 中中 所有所有 AML 亚型亚型原始细胞原始细胞 基于总的骨髓细胞基于总的骨髓细胞 修订的红白血病标准修订的红白血病标准 原始细胞计数基于形态学区分的细胞计数原始细胞计数基于形态学区分的细胞计数 不是流式细胞术结果的百分比不是流式细胞术结果的百分比 III 原始细胞和其他未成熟细胞原始细胞和其他未成熟细胞 原始细胞等同细胞原始细胞等同细胞 的形态学特征的形态学特征 细胞
8、类型细胞类型 主要形态特征主要形态特征 原粒原粒细胞细胞 大的核伴细致分散的染色质大的核伴细致分散的染色质 可变的突出的核仁可变的突出的核仁 相对较高的核相对较高的核 质比质比 胞质颗粒数量不定胞质颗粒数量不定 可集中于胞质中的有限部分可集中于胞质中的有限部分 早幼粒细胞早幼粒细胞 APL 中的原始细中的原始细 胞等同细胞胞等同细胞 核染色质稍凝聚核染色质稍凝聚 核仁不一定突出核仁不一定突出 核常偏心且可出现高尔基区可核常偏心且可出现高尔基区可 许多胞质颗粒许多胞质颗粒 可分散在整个胞质可分散在整个胞质 APL 中通常可见强烈的中通常可见强烈的胞质颗粒胞质颗粒 核构型多变核构型多变 但核折叠和
9、分叶为但核折叠和分叶为 APL 微小颗粒变异型的特征微小颗粒变异型的特征 原单核细胞原单核细胞 核质比中至低核质比中至低 核染色质细致分散伴可变的突出的核仁核染色质细致分散伴可变的突出的核仁 核圆至折叠核圆至折叠 丰富丰富 略嗜碱性胞质含有细小颗粒和偶有空泡略嗜碱性胞质含有细小颗粒和偶有空泡 幼单核细胞幼单核细胞 原始原始 细胞等同细胞细胞等同细胞 核染色质稍凝聚核染色质稍凝聚 核仁不一定突出核仁不一定突出 丰富的含细小颗粒的蓝丰富的含细小颗粒的蓝 灰色胞质可有空泡灰色胞质可有空泡 单核样外观伴核不成熟单核样外观伴核不成熟 原红细胞原红细胞 大多数大多数 AML 不包括在原始不包括在原始 细胞
10、细胞 中中 相对高的核相对高的核 质比质比 核圆形伴稍凝聚的染色质核圆形伴稍凝聚的染色质 核仁可变突出核仁可变突出 中等量的深嗜碱性胞质中等量的深嗜碱性胞质 可有空泡可有空泡 原巨核细胞原巨核细胞 高度可变的形态学特征高度可变的形态学特征 不经特殊检测常无法识别不经特殊检测常无法识别 可呈淋巴样表现伴高核胞质比可呈淋巴样表现伴高核胞质比 核染色质细致到不同程度的凝聚核染色质细致到不同程度的凝聚 胞质可缺乏到中等胞质可缺乏到中等 通常无颗粒或很少的颗粒通常无颗粒或很少的颗粒 原始细胞可粘附成团原始细胞可粘附成团 APL 急性早幼粒白血病急性早幼粒白血病 各种细胞化学染色在划分未成熟髓细胞的特定类
11、型时具有价值各种细胞化学染色在划分未成熟髓细胞的特定类型时具有价值 大大增强了大大增强了 AML 诊断的准确性诊断的准确性 IV 细胞化学染色在划分未成熟髓细胞时的用处细胞化学染色在划分未成熟髓细胞时的用处 细胞化学染色细胞化学染色 应用应用 特征特征 髓过氧化物酶髓过氧化物酶 MPO 为粒细胞前体最特异性的细胞化学染色为粒细胞前体最特异性的细胞化学染色 单核细胞前体可弱阳性单核细胞前体可弱阳性 但一般阴性但一般阴性 在一些在一些 AML 病例中成熟的病态造血粒细胞可缺乏病例中成熟的病态造血粒细胞可缺乏 MPO 非特异性酯酶非特异性酯酶 NSE naphthyl acetate 单核细胞单核细
12、胞 弥散弥散 和原巨核细胞和原巨核细胞 点状点状 不同程度的强不同程度的强 粒细胞弱粒细胞弱 单核细胞酯酶受氟化钠抑制单核细胞酯酶受氟化钠抑制 非特异性酯酶非特异性酯酶 NSE naphthyl butyrate 单核细胞弥漫性单核细胞弥漫性 弱弱 到强到强 粒细胞前体粒细胞前体 弱弱 过碘酸过碘酸 希夫希夫 PAS 白血病性原淋巴细胞和原红细胞呈大颗粒和小球形白血病性原淋巴细胞和原红细胞呈大颗粒和小球形 PAS 阳性阳性 糖原或糖原或 糖蛋白糖蛋白 而更成熟的肿瘤性红系成分呈胞质弥漫性阳性而更成熟的肿瘤性红系成分呈胞质弥漫性阳性 原巨核细胞也可见弥漫性或小球形阳性原巨核细胞也可见弥漫性或小球
13、形阳性 粒细胞和单核细胞呈弱的弥漫阳粒细胞和单核细胞呈弱的弥漫阳性性 髓过氧化物酶也可用免疫技术评估髓过氧化物酶也可用免疫技术评估 V 未成熟髓系成分免疫表型特征未成熟髓系成分免疫表型特征 细胞类型细胞类型 特征性免疫表型特征性免疫表型 原粒原粒 CD34 HLA DR CD13 CD33 CD15 MPO vCD11c CD4 wCD45 vCD117 早幼粒细胞早幼粒细胞 CD13 CD33 CD15 CD11c MPO CD45 CD34 通常阴性通常阴性 随着成熟随着成熟 HLA DR 变阴性而变阴性而 CD15 和和 CD11c 强阳性强阳性 原单核细胞原单核细胞 vCD34 HLA
14、 DR CD13 CD33 CD36 CD64 幼单核细胞幼单核细胞 HLA DR CD13 CD33 CD36 CD64 原红细胞原红细胞 CD71 血型糖蛋白血型糖蛋白 A 血红蛋白血红蛋白 通常通常 CD45 阴性阴性 CD117 原巨核细胞原巨核细胞 HLA DR vCD34 CD41 CD13 vCD33 CD61 vCD45 CD31 CD45 不定不定 原始细胞最佳鉴定方法是弱原始细胞最佳鉴定方法是弱 CD45 侧向散射分析侧向散射分析 血小板黏附到原始细胞可导致流式细胞分析血小板黏附到原始细胞可导致流式细胞分析 CD41 假阳性表达假阳性表达 V 抗原表达不定抗原表达不定 W
15、抗原弱表达抗原弱表达 2016 年新的急性髓系白血病亚型年新的急性髓系白血病亚型 AML 伴伴 RUNX1 突变突变 临时临时 AML 伴伴 BCR ABL 1 突变突变 临时临时 AML 伴伴 CEBPA 双等位基双等位基因突变因突变 家族性家族性 AML MDS 多种类型多种类型 红系为主的肿瘤的原始细胞红系为主的肿瘤的原始细胞 作了新的定义作了新的定义 全部造血细胞的原始细胞全部造血细胞的原始细胞 AML 新标准新标准 1 AML 伴伴 CEBPA 突变必需是突变必需是 CEBPA 双等位基因突变双等位基因突变 2 修订的修订的 AML MRC 标准为仅有多系病态造血存在时标准为仅有多系
16、病态造血存在时 a 若鉴定出若鉴定出NPM1突变突变 诊断为诊断为AML伴伴NPM1突变突变 不管多系病态造血不管多系病态造血 b 若鉴定出若鉴定出CEBPA等位基因突变等位基因突变 诊断为诊断为AML伴伴CEBPA突变突变 不管多系病态造血不管多系病态造血 c 若若AML MRC诊断是基于诊断是基于MDS史或史或MDS相关的细胞遗传学相关的细胞遗传学 即使鉴定到即使鉴定到NPM1突变突变 CEBPA双等位双等位 基因突变仍保留基因突变仍保留AML MDS诊断诊断 3 原始细胞原始细胞 基于所有骨髓有核细胞基于所有骨髓有核细胞 甚至红系为主的病例甚至红系为主的病例 需要注意的是以前符合粒需要注意的是以前符合粒 红系急性白血红系急性白血 病标准的病例病标准的病例 现在可能归入现在可能归入 MDS 4 全新的种类全新的种类 伴种系突变素质髓系肿瘤伴种系突变素质髓系肿瘤 a 家族性家族性MDS AML b 血小板疾病相关家族性血液肿瘤血小板疾病相关家族性血液肿瘤 c 器官功能障碍器官功能障碍 骨髓衰竭症骨髓衰竭症 范可尼贫血范可尼贫血 严重先天性中性粒细胞减少症等严重先天性中性粒细胞减少症等
