《5.邵明—中国脑卒中康复治疗指南(2017-10-26)演示教学》由会员分享，可在线阅读，更多相关《5.邵明—中国脑卒中康复治疗指南(2017-10-26)演示教学（40页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、中国脑卒中早期康复治疗指南解读 邵明博士 主任医师四川省康复医院四川省八一康复中心 前言 脑卒中的特点 三高高发病率中国每年新发卒中患者约 万人高致残率70 80 的卒中患者因为残疾不能独立生活高死亡率 询证医学研究认为治疗脑卒中有效三种手段 急性期溶栓治疗卒中单元康复治疗 脑卒中的有效治疗 卒中康复的意义 循证医学证实 康复是降低卒中致残率最有效的方法 脑卒中组织化管理中的关键环节 卒中后进行有效康复能够加速康复的进程 减轻功能上的残疾 早期康复的根本目的 预防并发症 最大限度地减轻障碍和改善功能最终目的 回归家庭 回归社会 规范的康复流程和康复治疗方案对降低急性脑血管病的致残率 提高患者的
2、生存质量具有十分重要的意义 推荐强度 级 基于A级证据或专家高度一致的共识 如不能做随机对照试验的情况 级 基于B级证据和专家共识 级 基于C级证据和专家共识 级 基于D级证据和专家共识 治疗措施的证据水平 A级 多个随机对照试验的Meta 分析或系统评价 B级 至少1个较高质量随机对照试验或设计良好的队列研究或病例对照研究 C级 未随机分组但设计良好的对照试验 D级 无同期对照的系列病例分析和专家意见 诊断措施的证据水平 A级 多个或一个样本量足够的采用了金标准 盲法评价的前瞻性队列研究 高质量 B级 至少一个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究 采用了金标准和盲法评价 较高质量 C
3、级 回顾性 非盲法评价的对照研究 D级 无对照的系列病例分析和专家意见 一 脑卒中早期的康复组织管理 一 组织化医疗和康复管理模式急性期卒中单元卒中康复单元综合卒中单元系统评价已证实卒中单元至少能降低 的脑卒中患者致死率和残疾率等早期康复住院时间至少需要 二 卒中团队组长 神经内科医师或神经康复医师组员 肢体康复治疗师 语言治疗师 康复护士三 工作内容脑卒中抢救治疗肢体功能训练语言训练生活活动训练认知训练心理康复和健康教育 二 脑卒中早期康复的流程 1 脑卒中急性期的康复流程 建议在发病 入院24小时内应用 NIHSS 评价卒中的缺损情况 级推荐 A级证据 建议入院后立即启动脑卒中2级预防 并
4、预防并发症 级推荐 A级证据 为保障获得最好的效果 患者都应当接受有经验的 多学科的康复小组的治疗 其治疗方案应当持续到患者出院后门诊治疗或社区康复 2评定和检查 建议临床人员应用标准有效的量表来评价患者卒中相关的障碍和功能情况 II级推荐 B级证据 建议应由来自康复小组的专业临床人员进行正式的评价 评价可能的疗效 决定适当的护理水平 并制订治疗方案 级推荐 C级证据 建议评价结果和预期结果都应告知患者及其家庭成员 照顾者 获取家庭支持 级推荐 C级证据 脑卒中早期康复的开始时机 2015年Bernhardt等超早期康复的多中心系列研究统计结果表明 卒中发病后 开始进行运动康复是安全有效可行的
5、 可以促进患者的移动能力的恢复 国家 十一五 科技支撑课题 脑血管病康复规范化方案的研究 多中心对照研究表明 脑血管病病情稳定后分别于 开始康复治疗 在 个月后的运动功能和日常生活能力方面差异没有统计学意义 建议 1 康复治疗开始时间 脑卒中患者病情稳定 生命体征稳定 症状体征不再进展 后应尽早介入康复治疗 级推荐 级证据 脑卒中轻到中度的患者 在发病 后可以进行床边康复 早期离床期的康复训练 级推荐 级证据 2 康复治疗强度 康复训练强度应该以循序渐进的方式进康复训练强度要考虑到患者的体力 耐力和心肺功能在脑卒中康复开始阶段 卒中患者每天接受至少 的相关康复训练在患者能耐受的情况下 开展每天
6、 每周 的康复训练是可行的 级推荐 级证据 早期开始的康复治疗内容 床上良肢位的摆放床上关节活动度练习行走训练鼓励患者重新开始与外界的交流 脑卒中早期良肢位摆放体位转移和关节活动度训练 意义是脑卒中康复护理的基础和早期康复介入的重要方面能够减少并发症 提高护理质量 加快卒中患者的康复速度 推荐意见 脑卒中卧床期应将患者摆放于良肢位 鼓励患侧卧位 适当健侧卧位 尽可能少采用仰卧位 应尽量避免半卧位 保持正确的坐姿 级推荐 脑卒中卧床期患者应尽早在护理人员的帮助下渐进性地进行体位转移训练 并注意安全性问题 级推荐 脑卒中卧床期患者应坚持肢体关节活动度训练 注意保护患侧肢体避免机械性损伤 级推荐 康
7、复治疗基本方法偏瘫训练原则 抑制异常 原始反射活动 改善运动模式 重建正常运动模式 其次才是加强软弱肌肉力量训练良姿位 抗痉挛体位 良肢位的意义 早期抗痉挛有效预防上肢屈肌 下肢伸肌的典型痉挛模式预防以后出现病理性运动模式 良肢位摆放是利用各种软性靠垫将患者置于舒适的抗痉挛体位正确的体位摆放应该贯穿在偏瘫后的各个时期定时改变体位 每 小时体位转换 次鼓励患侧卧位 增加患肢的感觉刺激 使患侧被拉长 减少痉挛 健手能自由活动 适当健侧卧位 避免半卧位 半坐卧位能引起对称性颈紧张性反射 增加肢体上肢屈曲 下肢伸直的异常痉挛模式 少仰卧位 这种体位受颈紧张性反射和迷路反射的影响 会加重异常运动模式和引
8、发骶尾部 足跟和外踝处褥疮的发生 保持正确的坐姿 与卧床相比 坐位有利于躯干的伸展 可以达到促进全身身体及精神状态改善的作用 脑卒中早期站立 步行康复训练 推荐意见 脑卒中偏瘫患者应在病情稳定后尽快离床 借助器械进行站立 步行康复训练 病情稳定指生命体征平稳 且 内病情无进展 级推荐 级证据 脑卒中偏瘫患者早期应积极进行抗重力肌训练 患侧下肢负重支撑训练 患侧下肢迈步训练及站立重心转移训练 以尽早获得基本步行能力 级推荐 级证据 脑卒中后的肌力训练和康复 推荐意见 脑卒中早期应重视瘫痪肌肉的肌力训练 针对相应的肌肉进行渐进式抗阻训练 交互性屈伸肌肉肌力强化训练可以改善脑卒中瘫痪肢体的功能 级推
9、荐 级证据 针对相应的肌肉进行功能电刺激治疗 肌电生物反馈疗法 结合常规康复治疗 可以提高瘫痪肢体的肌力和功能 级推荐 级证据 脑卒中后肌张力变化和痉挛的康复 推荐意见 痉挛处理要从发病早期开始 痉挛的处理原则应该是以提高患者的功能能力为主要目的 级推荐 抗痉挛肢位 关节活动度训练 痉挛肌肉缓慢牵伸 夹板疗法等可以缓解肢体的痉挛 级推荐 级证据 抗痉挛药 替扎尼定 丹曲林和巴氯芬等 级推荐 级证据 型肉毒素局部注射 康复训练结合早期局部注射 型肉毒素 可以减少痉挛程度 改善肢体功能 级推荐 级证据 脑卒中康复的常见辅助器具 一 矫形器 一 在偏瘫的软瘫期应用矫形器的目的是 保持关节的功能位 以
10、肩关节 腕关节 踝关节较为重要 脑卒中康复的常见辅助器具 二 偏瘫痉挛期应用矫形器的目的主要是 1 对抗痉挛2 治疗肩关节半脱位 三 偏瘫分离期应用矫形器的目的是代偿其功能障碍 如 足的背屈功能手的各种功能 动态WHO 脑卒中康复的常见辅助器具 分指板 脑卒中后早期语言功能的康复 推荐意见 对存在交流障碍的卒中患者 从听 说 读 写 复述等几个方面进行评价 针对性的对语音和语义障碍进行治疗 级推荐 级证据 早期开始语言功能障碍的康复 适当增加语言康复训练强度是有效的 级推荐 级证据 卒中早期可针对语言障碍给予相应的简单指令训练 口颜面肌肉发音模仿训练 复述训练 口语理解严重障碍的患者可以试用文
11、字阅读 书写或交流板进行交流 级推荐 级证据 脑卒中后认知障碍的康复 推荐意见 脑卒中后认知障碍 可应用 进行筛查 并评估其对康复和护理的影响 级推荐 级证据 脑卒中后进一步认知功能检查和康复 可待急性期过后进行认知障碍详细的评测和针对性的康复 早期发现和干预偏侧忽略是卒中后认知康复重要部分 级推荐 级证据 脑卒中后吞咽障碍的康复和营养管理 标准的临床床旁评价应该由掌握吞咽障碍治疗技能的专业人员进行 II级推荐 B级证据 应在一周内完成 III级推荐 D级证据 所有病人在入院后应尽早接受营养和水分的评估 II级推荐 B级证据 饮水试验应作为卒中患者误吸危险的筛选方法中的一部分 B级证据 II级
12、推荐 有阳性临床检查的患者使用电视荧光镜吞咽检查 VFSS II级推荐 B级证据 所有病人应在吞咽评估之后方可给予食物改变和代偿性方法的建议 III级推荐 C级证据 不能经口维持足够的营养和水分者 应考虑肠内营养 需长期胃肠营养者 4周 给予PEG喂养 级推荐 D级证据 对吞咽障碍的患者可采用代偿方法 如调整体位 治疗性手法 食物调整和流质饮食等以保证安全的吞咽运动 级推荐 D级证据 患者应在入院后 内进行营养筛查 任何患者存在营养不良或进食困难时都应给予营养支持 级推荐 级证据 吞咽障碍患者鼻胃管拔管参考指征 病情稳定饮水试验基本正常意识清楚并有一定的认知功能有食训练中每餐可进食200ml以
13、上 连续 d无不适行常规体位或体位代偿下仪器检查未见 严重误吸 重度口腔滞留 级推荐 级证据 脑卒中后心脏功能和呼吸功能康复 推荐意见 卧床患者尽早离床接受运动功能康复训练 下肢肌群具备足够的力量的卒中患者 行增强心血管适应性方面的训练如活动平板训练 水疗等 级推荐 级证据 重症脑卒中患者合并呼吸功能下降 肺内感染的患者 建议加强床边的呼吸道管理和呼吸功能康复 级推荐 级证据 卒中后血氧分压 氧饱和度 肺活量和1秒用力呼吸量可以作为评价肺功能的监测指标 级推荐 级证据 脑卒中后肩痛 肩关节半脱位和肩手综合征的康复 早期应避免用力牵拉肩关节 可采取局部经皮电刺激 持续肩关节活动范围训练 保护肩关
14、节 级推荐 级证据 避免过度的肩部屈曲外展运动和做双手高举过头的滑轮样动作进行肩关节运动 级推荐 适当运动功能训练和物理治疗可以改善肩痛 对 的患者建议抬高患肢配合被动活动 联合应用神经肌肉电刺激较单纯抬高患肢有效 级推荐 级证据 对于手肿胀明显的患者可采取外用加压装置 级推荐 级证据 对于严重肌无力 有发展为肩关节半脱位危险的卒中患者 推荐使用电刺激联合传统运动疗法降低肩关节半脱位的发生率 级推荐 级证据 对于肩关节半脱位的患者建议使用牢固的支撑装置防止恶化 持续肩关节位置保持训练可以改善肩关节半脱位 级推荐 级证据 脑卒中后深静脉血栓和肺栓塞的预防和康复 推荐意见 均应评价 的风险 重症卒
15、中 卧床 制动 心力衰竭 感染 脱水 肢体骨折等是脑卒中急性期 形成的危险因素 早期下床 康复是预防 的有效方法 级推荐 对有高度 或肺栓塞危险的特定患者 可给予预防剂量的肝素或低分子肝素 在使用 后要进行血小板计数检查 级推荐 级证据 可考虑应用分级弹力袜及间歇气动压力装置作为辅助治疗措施 级推荐 级证据 对有肺栓塞风险同时有抗凝禁忌的患者可考虑安置临时或永久性下腔静脉滤器 级推荐 级证据 脑卒中早期康复护理 康复护理是脑卒中早期康复的重要内容康复护士需要具备的技能 基本的护理知识基本的康复护理知识卒中患者的皮肤管理大小便功能的管理和康复良肢位的摆放和体位转移吞咽障碍的临床评估和吞咽康复指导营养管理和进食管理技术训练呼吸道管理和基本的呼吸功能康复技术 推荐意见 建议神经内科或卒中单元加强脑卒中患者早期的康复护理工作 级推荐 建议加强康复护理的健康宣教和护理指导 以调动患者本人 家属及其他护理人员的参与意识和康复信心 提高脑卒中整体的康复质量 级推荐 级证据 研究表明 有效的康复护理能明显提高卒中患者功能恢复 减少并发症 提高 能力 结语 本指南是根据脑卒中康复评定与治疗的最新循证医学进展 推荐临床评价和治疗的共识性意见 本指南的制定标准参考了美国卒中协会 ASA 和欧洲卒中组织 ESO 的相应标准 谢谢 WWW 81KF CN
