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1、编号号：协议书用人单位：劳 动 者：签订日期：年月日用人单位：劳动者：姓名：，身份证号：，电话：根据中华人民共和国劳动法、中华人民共和国劳动合同法、中华人民共和国劳动争议调解仲裁法、工伤保险条例、长春市人民政府办公厅关于实施工伤保险条例和吉林省实施工伤保险条例 若干规定的通知等法律、法规的规定，用人单位与劳动者在平等、自愿的基础上，就劳动者 伤残补偿事宜，达成如下协议，以共同遵守、履行。第一条年月日时左右，在，做工作时，发生。年月日经市人社局认定，劳动者的此次事故属于工伤事故。第二条 经双方充分协商，劳动者同意放弃申请工伤伤残评定的权利，由用人单位参照有关标准给予劳 动者相应的一次性补偿。第三
2、条经用人单位与劳动者双方的充分协商，劳动者同意由用人单位给予其如下工伤待遇:(1) 医疗费及后续治疗费用为： (2) 误工费(含医疗期间及岀院之后的康复期)为： ；(3) 其他费用(含住院伙食补助费、护理费、一次性伤残补助金、一次性伤残医疗补助金、一次性伤残就业补助金等)为： ;(4) 前述费用计人民币：。对于前款约定的补偿款，甲方应于本协议生效之日起 3日内全额支付给劳动者，不得拖延；劳动者本人应领取该补偿款，不得委托他人代为领取，若委托他人，应提供经公证的授权委托书。第四条 自年月日起，用人单位与劳动者之间的劳动合同关系即行终止，各项社会保险关系也同时终止，双方之间也无其他任何其他债权、债
3、务关系。劳动者应当于本协议生效之日起3日内办理解除劳动关系的相关手续(如工作交接等)。第五条 劳动者在本协议生效后，同意不再就此事以任何理由向用人单位主张任何补偿请求，若劳动者 违反本协议的约定，则同意由将已经收取的前述补偿费用全额退还给用人单位。第六条本协议约定的前述补偿为一次性补偿，劳动者在取得补偿款后，同意不再以此为由要求用人单 位支付其他费用或者补偿，也不再以此为由妨碍用人单位正常的生产经营活动，否则，应当补偿因此给 用人单位造成的一切经济损失。第七条 本协议自双方签章之日起生效。第八条 本协议一式四份，用人单位执三份，劳动者执一份，具有同等法律效力第九条因本协议发生的争议，由用人单位所在地劳动争议仲裁委员会进行仲裁。第十条 本协议于年月日签订于甲方办公室。劳动者（签字）：用人单位（盖章）：经办人（签字）：
