医院工作制度及职责汇编(5)

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1、医院工作制度及职责汇编（5）洗手制度一、全院医护人员在下列情况下必须认真按照“六步洗 手法”清洁洗手：1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病 人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前 后；该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的 血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后;该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠3、穿脱隔冏衣闻了丿m摘手套丿口；4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处 理污染物品之后；5、当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、 体液污染后。二、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生

2、物的部 位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节等，洗干净的手不得配 戴饰物。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠三、医护人员使用肥皂洗手时，必须保证肥皂干燥。禁 止将肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中口该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠四、医护人员手无可见污染物时，可以使用速干型手消 毒剂，消毒双手来代替洗手c该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠五、阪护人员在卜列情况时必须进行手消再：i 检仓、治疗、护理免疫功能低下的病人zmn2、出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；3、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染 性致

3、病微生物污染的物品后；该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠4、双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处 理传染病人污物之后；该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠5、需双手保持较长时间抗菌活性时。六、医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病 人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠斗先用流动水冲浄，然后使用手消再剂消再欢手C七、医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手 套前后应当洗手。次性无菌手套不得重复使用。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠手术室无菌物品的保存和隔离制度一、手术室应设有无菌敷

4、料室，专为存放无菌物品，所 有物胡均注明消再、灭菌LI期。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠二、高压灭菌的物品，可存放 7天，过期则不可再用， 应重新灭菌。24小三、煮沸消毒和化学消毒的物品，存放时间只限四、已打开包皮的物品和容器等，只限24小时内存放手术间使用，不可再放回无菌敷料室。五、无菌敷料室应每日擦拭框架和地面 12次，定期 消毒，定期作空气培养，细菌总数不超过 200cfu/m 3,以 免污染无菌物砧。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠六、.无菌敷料窣应专人负责，物品充足可靠。七、 每月无菌物品监测一次，使灭菌合格率达100%八、对特殊患者污染的敷料应焚烧，器

5、械应双灭菌。肠道病观察室制度一、肠道病观察室应设在相对独立的区域，与其它区域 无交叉。二、肠道观察室应有明显的标识，防止其他病人误入。二、肠道观察室应有完善的洁沽、消毒设施。四、肠道观察室的物品应相对固定，如输液架、暖瓶、 一次性水杯、痰盂、纸篓、加盖的污物桶、便器等。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠五、肠道观察室拒收其他病种。六、肠道观察室应制定有严格的消毒隔离制度，有切实 口1行的消毒措施医疗固休废物集中冋收管俚制度一、严格执行卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法二、组织管理：由业务院长分管，院感染科监管，总务 科具体组织实施，并派专人操作。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有

6、，违责必纠三、具体回收医疗固体废物分类：感染性废物、病理性 废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠四、回收原则：防止污染扩散，分类收集，分别处理。五、病区、门诊每日下午 4-6点有专人进行回收医疗废 物，回收后存放丁更疗垃圾暂存点口该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠六、管理制度：严格执行医院感染管理规范的消毒灭菌 与隔离制度；各科室认真做好分类放置，袋装回收工作，积 极配合专职人员上门回收；收回后的医疗废物必须统一进行 无害化焚烧处理；认真做好院内、与处置中心的回收登记工 作，特别是一次性用品，并做到双签名，记录项目齐全；回 收各环

7、节人员应做好自身保护，防止二次污染，做好回收人 员的健康体检和相关知识培训；医用固体废物回收点应堆放 整齐，与生活垃圾分开，并定期清洁、消毒，保护环境卫生， 每月进行安全检查，门窗加固防盗，防止意外；禁止将医用 固体废物移交给无证的处理中心。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠紫外线灯使用规沱一、室内空气消毒：要求每 m 3不少于，照射时间不 少于30min。有效距离不超过 2米c该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠二、 物体表面消毒：灯管距离物体表面不得超过1米， 应使用照射表面受到直接照射，且应达到足够的照射剂量该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠（杀细菌芽孢

8、时应达到 100000 u /cm 2） C三、使用过程中，应保持灯管表面清洁，一般每二周用 酒精棉球擦拭一次，发现灯管表面有灰尘，油污时应随时擦 拭。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠四、使用紫外线直接照射消毒，人不得在室内。五、用作空气消毒时，房间内应保持清洁干燥，减少尘 埃和水雾，相对湿度大于 80%扌应适为延民照射时问匚该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠六、紫外线消毒灯，做好使用记录，每半年测定辐射强 度一次，并有记录七、紫外线强度计至少一年标定一次。八、开启紫外线灯强度：新灯100 u W/cm 2为合格， 使用中的灯70 u W/cm 2为合格该文档为文档投

9、稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠九、院感办定期检查使用登记情况。页院感染管理部门及专（兼）职人员职责一、医疗科：1、协助组织医师和医技部门人员预防，控制医院感染 知识的培训。2、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作 规程，抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关 医院感染管理的制度。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠3、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染办 公室组织相关科室，部门开展感染调查与控制的工作；根据 需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠二、护理部：1、协助组织全院护理人员预防，控制医院感染知

10、识的 培训。2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、 灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管 理的规章制度。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠3、发生医院感染流行或爆发趋势时，根据需要进行护 士人力调配。三、总务科：1、负责组织医院废弃物的收集，运送及无害化处理工 作。2、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水 排放标准”的要求。3、监督医院食堂的卫生管理工作，符合中华人民共 和国食品卫牛法要求。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠4、对洗衣房工作进行监督管理，符合医院感染管理要 求。四、药剂科：1、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分

11、析 和通报应用情况。2、及时为临床捉供抗感染药物信息。3、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度 和应用原则。五 检验科:1、负责医院感染常规微生物学监测。2、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析、向有关 部门反馈，并向全院公布。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠3、发生医院感染流行或爆发时，承担相关检验工作。六、医院感染管理小组：1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室 医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措 施，降低

12、本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势 时，及时报告医院感染管理办公室，并积极协助调查。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠3、监督检查本科室抗感染药物使用情况。4、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。5、督促本科室人员执行无菌操作技术，消毒隔离制度。6、做好对卫生、配缮员、陪住、探视者的卫生学管理。七、医务人员:1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项 规章制度。2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。3、掌握医院感染诊断标准。4、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验， 查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填该文档为文档投稿赚钱网作

13、品，版权所有，违责必纠表报告；发现有医院感染流行趋势时， 及时报告感染管理科， 并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定 报告。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠5、参加预防、控制医院感染知识的培训。6、掌握自我预防知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。八、医院感染管理部门、 及医院感染管理专（兼） 职人员职责：1、对有关预防和控制医院感染管理规章制度 的落实情况进行检查和指导；该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠2、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会

14、或者医疗机构负责人报告；4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、 医疗废物管理等工作提供指导；该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠5、对传染病的医院感染控制工作提供指导；6、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；7、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控 制措施并协调、组织有关部门进行处理；该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠&对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；9、参与抗菌药物临床应用的管理工作；10、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证 明进行审核；11、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；12、完成医院感染管理委

15、员会或者医疗机构负责人交办 的其他工作。九、院医感染管理委员会的职责1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、 标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感 染诊断标准并监督实施；该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑 设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行 审查并提出意见；该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对 计划的实施进行考核和评价；该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制 预案；6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感 染管理方面的问题；7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理 委员会提出合理使用抗菌药