《神经症年制》课件

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1、神经症Neurosis 神经症概念的历史演变 18世纪著名的苏格兰医生Cullen 1710 1790 在其著作 医学实践前沿 中 首次采用神经症这一术语来描述一大类无发热的全身性疾病 1992年ICD 10抛弃了神经症这一术语 1994年DSM 宣告了神经症概念的终结 但保留了神经症的基本内容 2001年CCMD 3保留了神经症分类名称 神经症 旧称神经官能症 是一组主要表现为焦虑 抑郁 恐惧 强迫 疑病症状或神经衰弱症状的精神障碍 共同特征 1 起病常与心理社会因素有关 2 病前多有一定的素质与人格基础 3 症状没有相应的器质性病变为基础 4 社会功能相对完好 5 一般没有明显或持续的精神

2、病性症状 6 一般自知力完整 有求治要求 神经症的分类 恐惧症 焦虑症 强迫症 躯体形式障碍 神经衰弱 其他或待分类的神经症 分离 转换 性障碍 神经症的流行病学资料 高发疾病 总患病率国外报告在5 左右 我国1982年进行的12地区精神疾病流行病学调查资料显示 总患病率为2 2 女高于男 以40 44岁患病率最高 但初发年龄最多为20 29岁 文化程度低 经济状况差 家庭气氛不和睦者患病率较高 治疗 1 心理治疗 认知行为疗法是首选方法 2 药物治疗 抗抑郁药物 抗焦虑药物 苯二氮卓类能减轻或消除植物神经反应 降低警醒水平 肾上腺素能受体阻滞制 如心得安 恐惧症 phobia 是一种以过分和

3、不合理地惧怕外界某种客观事物或情境为主要表现的神经症 流行病学 患病率0 59 中国 1982 城乡患病率相近 三种恐惧症起病年龄中值分别为29岁 16岁和15岁 女多于男 在25 44岁人群中患病率最高 恐惧症多数病程迁延 有慢性化发展的趋势 病程越长预后越差 儿童期起病者 单一恐惧者预后较好 广泛性的恐惧症预后较差 病程与预后 病因与发病机制 1 遗传因素家系调查 双生子研究提示广场恐惧具有家族遗传倾向 尤其影响到女性亲属 且与惊恐障碍存在一定联系 某些特定恐惧症具有明显的遗传倾向 如血液和注射恐怖 先证者中约2 3的生物源亲属患有相同疾病 这类患者对恐怖刺激所产 生的反应也与一般的恐怖症

4、患者不同 他们表现心动过缓 易于发生晕厥 2 生化研究社交恐惧症患者出现恐惧症状时血浆肾上腺素水平升高 提示本病可能有去甲肾上腺紊功能失调 3 心理社会因素条件反射理论认为恐怖症状的扩展和持续是由于症状反复出现使焦虑条件化 而回避行为则阻碍了条件化消退 恐怖症条件反射机制实验图三 恐怖症条件反射机制实验图四 二 临床表现 1 场所恐惧症 agoraphobia 又称广场恐惧症 旷野恐惧症等 主要表现为对某些特定环境的恐惧 如高处 广场 密闭的环境和拥挤的公共场所等 患者害怕离家或独处 害怕进入商店 剧场 车站或乘坐公共交通工具 担心在这些场所出现恐惧感 得不到帮助 无法逃避 因而回避这些环境

5、甚至根本不敢出门 2 社交恐惧症 socialphobia 主要特点是害怕被人注视 一旦发现别人注意自己就不自然 脸红 不敢抬头 不敢与人对视 甚至觉得无地自容 因而回避社交 不敢在公共场合演讲 集会不敢坐在前面 常见的恐惧对象是异性 严厉的上司和未婚夫 妻 的父母亲等 也可以是熟人 甚至是自己的亲属 配偶 3 单一恐惧症 simplephobia 指患者对某一具体的物件 动物等有一种不合理的恐惧 最常见的为对某种动物或昆虫的恐惧 有些害怕鲜血或尖锐锋利的物品 还有些对自然现象产生恐惧 如黑暗 风 雷电等 单一恐惧症的症状较恒定多只限于某一特殊对象 诊断 1 符合神经症的诊断标准 2 以恐惧症

6、状为主要临床相 符合以下各条 对某些客体或处境有强烈恐惧 恐惧的程度与实际危险不相称 发作时有焦虑和植物神经症状 有反复或持续的回避行为 知道恐惧过分或不必要 但无法控制 3 对恐惧情境和事物的回避必须是或曾经是突出的症状 4 排除焦虑症 疑病症和精神分裂症 焦虑症 anxietyneurosis 是一种以焦虑情绪为主的神经症 以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征 常伴有自主神经紊乱 肌肉紧张与运动性不安 临床分为广泛性焦虑障碍 generalizedanxietydisorder GAD 与惊恐障碍 panicdisorder 两种形式 广泛性焦虑症又称慢性焦虑症 缓慢起病 以经

7、常或持续的焦虑为主要临床相 惊恐障碍又称急性焦虑障碍 发作不可预测和突然 反应强烈 病人常体会到濒临灾难性结局的害怕和恐惧 终止亦迅速 流行病学 患病率为1 48 中国 1982 女多于男 约为2 1 广泛性焦虑症大多起病于20 40岁 而惊恐发作多发生于青春后期或成年早期 预后在很大程度上与个体素质有关 如处理得当 大多数患者能在半年内好转 一般来说 病程短 症状较轻 病前社会适应能力完好 病前个性缺陷不明显者预后较好 反之预后不佳 有晕厥 激越 现实解体 癔症样表现及自杀观念者 常提示预后不佳 病程与预后 病因与发病机制 1 遗传因素 GAD先证者 单卵双生子研究认为焦虑障碍有明显的遗传倾

8、向 其遗传度约为30 某些研究表明遗传倾向主要见于惊恐障碍 而在GAD患者中并不明显 2 生化因素乳酸盐假说 注射乳酸钠诱发惊恐发作 去甲肾上腺素 NE 能活动的增强 5 羟色胺 主要影响中枢5 HT的药物对焦虑症状有效 表明5 HT参与了焦虑的发生 此外 有关多巴胺 r 氨基丁酸 苯二氮卓受体等与焦虑的关系的研究众多 不过尚难有一致性的结论 3 心理因素 行为主义理论认为 焦虑是对某些环境刺激的恐惧而形成的一种条件反射 心理动力学理论认为 焦虑源于内在的心理冲突 是童年或少年期被压抑在潜意识中的冲突在成年后被激活 从而形成焦虑 广泛性焦虑的诊断标准 1 符合神经症的诊断标准 2 以持续的原发

9、性焦虑症状为主 并符合下列两项 1 经常或持续的无明显对象和固定内容的恐惧或提心吊胆 2 伴自主神经症状或运动性不安 3 严重标准 社会功能受损 病人因难以忍受又无法解脱 而感到痛苦 4 病程标准 符合症状标准至少已6个月 5 排除标准 1 排除甲状腺机能亢进 高血压 冠心病等躯体疾病的继发性焦虑 2 排除兴奋药物过量 催眠镇静药物 或抗焦虑药的戒断反应 强迫症 恐惧症 疑病症 神经衰弱 躁狂症 抑郁症 或精神分裂症等伴发的焦虑 惊恐发作的诊断标准 1 符合神经症的诊断 2 惊恐发作需符合以下4项 1 发作无明显诱因 无相关的特定情境 发作不可预测 2 在发作间歇期 除了害怕再发作外 没有明显

10、的症状 3 发作时表现强烈的恐惧 焦虑 及明显的自主神经症状 并常有人格解体 现实解体 濒死恐惧或失控感等痛苦体验 4 发作时突然开始 迅速达到高峰 发作时意识清晰 事后能回忆 3 严重标准 病人因难以忍受又无法解脱 而感到痛苦 4 病程标准 在1个月内至少有3次惊恐发作 或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月 5 排除标准 1 排除其他精神障碍 如恐惧症 抑郁症 或躯体形式障碍等继发的惊恐发作 2 排除躯体疾病如癫痫 心脏病发作 嗜铬细胞瘤 甲亢或自发性低血糖等继发的惊恐发作 强迫症 obsessive compulsivedisorder 以强迫症状为主要临床相的一类神经症 流行病学

11、 患病率 0 30 发病年龄多在18 30岁 性别间无差异 脑力劳动者多 病程与预后 部分患者在一年缓解 病情超过一年者通常是持续波动的病程 可达数年 强迫症状严重或伴有强迫人格特征及持续遭遇较多生活事件的患者预后较差 多数缓慢起病 病因与发病机制 1 遗传研究不多 结论也缺乏说服力 2 生化 5 HT功能异常 多巴胺和胆碱能系统可能参与了部分强迫症病人的发病 3 脑病理学现代脑影像学研究发现 强迫症患者可能存在涉及额叶和基底节的神经回路的异常 Rapoport等 1988 指出 基底节存在一个对初始刺激认知和行为释放机制 感觉刺激从感觉器官到皮质 然后到纹状体 如果感觉刺激与纹状体中储存的信

12、息内容相一致 那么就发生正常反应 然而 如果感觉输入信息起源于前扣带皮质 这部分皮质能在没有适当感觉刺激的情况下引起行为反应 就发生强迫行为 4 心理学理论行为主义理论认为强迫症是一种对特定情境的习惯性反应 强迫行为和强迫性仪式动作被认为是减轻焦虑的手 由于这种动作仅能暂时的减轻焦虑 从而导致了重复的仪式行为的发生 此外 生活事件和个体的人格特征 强迫型人格 在疾病的发生中也起了一定的作用 临床表现 一 强迫观念1 强迫思想患者脑中常反复地想一些词或短句 而这些词或句子常是病人所厌恶的 2 强迫性穷思竭虑3 强迫怀疑 4 强迫联想病人脑子里出现一个观念或看到一句话 便不由自主地联想起另一个观念

13、或词句 而大多是对立性质的 此时叫强迫性对立思维 5 强迫回忆6 强迫意向病人体会到一种强烈的内在冲动要去做某种违背自己意愿的事情 但一般不会转变为行动 因患者知道这种冲动是非理性的 荒谬的 故努力克制 但内心冲动无法摆脱 二 强迫动作和行为 多为减轻强迫观念引起的焦虑而采取的措施 1 强迫检查2 强迫洗涤3 强迫性仪式动作4 强迫询问5 强迫缓慢缓慢的动机是努力使自己所做的一切都非常完美 诊断标准 1 症状标准 符合神经症的诊断标准 并以强迫症状为主 至少有下列1项 1 以强迫思想为主 包括强迫观念 回忆或表象 强迫性对立观念 穷思竭虑 害怕丧失自控能力等 2 以强迫行为 动作 为主 包括反

14、复洗涤 核对 检查 或询问等 3 上述的混合形式 病人称强迫症状起源于自己内心 不是被别人或外界影响强加的 强迫症状反复出现 病人认为没有意义 并感到不快 甚至痛苦 因此试图抵抗 但不能奏效 2 严重标准 社会功能受损 3 病程标准 符合症状标准至少已3个月 4 排除标准 1 排除其他精神障碍的继发性强迫症状 如精神分裂症 抑郁症 或恐惧症等 2 排除脑器质性疾病特别是基底节病变的继发性强迫症状 躯体形式障碍 somatoformdisorders 躯体形式障碍是一种以持久的担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症 病人因这些症状反复就医 各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑 有

15、时患者确实存在某种躯体障碍 但不能解释症状的性质 程度或病人的痛苦与先占观念 这些躯体症状被认为是心理冲突和个性倾向所致 但对病人来说 即使症状与应激性生活事件或心理冲突密切相关 他们也拒绝探讨心理病因的可能 患者常伴有焦虑或抑郁情绪 流行病学与病程 预后 本病女性多见 起病年龄多在30岁以前 由于各国诊断标准的不同 缺乏可比较的流行病学资料 一般认为 有明显精神诱发因素 急性起病者预后良好 若起病缓慢 病程持续2年以上者 预后较差 病因与发病机制 1 遗传寄养子研究表明遗传因素可能与功能性躯体症状的发病有关 2 个性特征患者多具有敏感多疑 固执 对健康过度关心的神经质个性特征 他们更多地把注

16、意力集中于自身的躯体不适及其相关事件上 导致感觉阈值降低 增加了对躯体感觉的敏感性 易于产生各种躯体不适和疼痛 3 神经生理存在脑干网状结构滤过功能障碍 个体一般不能感受人体内脏器官的正常活动 因为它们在网状结构或边缘系统等整合机构中被滤掉了 以保证个体将注意力指向外界 而不为体内各种生理活动所纷扰 一旦滤过功能失调 患者的内激感增强 各种生理变化信息不断被感受 久而久之这些生理变化就可能被患者体会为躯体症状 4 心理社会因素文化因素对躯体化症状可能有以下几方面的影响 首先是语言的影响 如尼日利亚的约鲁巴语就没有抑郁一词 其次某些文化取向不太接受个体公开的表达情绪 关怀和照顾常给予那些有躯体症状的人 此外 多数国家对精神病人持有偏见和歧视 这潜在地鼓励人们表现躯体症状而不是心理症状 躯体形式障碍主要类型 躯体化障碍未分化躯体形式障碍疑病障碍躯体形式自主神经紊乱躯体形式疼痛障碍 诊断 1 症状标准 1 符合神经症的诊断标准 2 以躯体症状为主 至少有下列一项 对躯体症状过分关心 严重性与实际情况明显不相称 但不是妄想 对身体健康过分关心 如对通常出现的生理现象和异常感觉过分关心 但不是妄