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1、水电解质与酸碱平衡失调 课堂练习 病例一 王某 男 15个月 因腹泻 呕吐4天入院 发病以来 每天腹泻6 8次 水样便 呕吐4次 不能进食 每日补5 葡萄糖溶液1000ml 尿量减少 腹胀 体检 精神萎靡 体温37 5 肛 正常36 5 37 7 脉搏速弱 150次 分 呼吸浅快 55次 分 血压86 50mmHg 11 5 6 67KPa 皮肤弹性减退 两眼凹陷 前囟下陷 腹胀 肠鸣音减弱 腹壁反射消失 膝反射迟钝 四肢凉 实验室检查 血清Na 125mmol L 血清K 3 2mmol L 问 该患儿发生了何种水 电解质代谢紊乱 为什么 参考答案 患儿发生了低渗性脱水和低钾血症 一 低渗性
2、脱水 1 病史 呕吐 腹泻 不能进食 4天后才入院 大量失液 只补水 因此从等渗性脱水转变为低渗性脱水 2 体检 皮肤弹性减退 两眼凹陷 前囟下陷 为脱水貌的表现 3 实验室检查 血清Na 125mmol L 130mmol L 二 低钾血症 1 病史 呕吐 腹泻 不能进食 钾摄入不足 消化道丢失钾 小儿失钾的主要途径是胃肠道 补葡萄糖使细胞外钾转移到细胞内 2 体检 精神萎靡 腹胀 肠鸣音减弱 腹壁反射消失 膝反射迟钝 神经肌肉兴奋性降低的表现 3 实验室检查 血清K 3 2mmol L 3 5mmol L 病例二 男性患儿 2岁 腹泻2天 每天6 7次 水样便 呕吐3次 呕物为所食牛奶 不
3、能进食 伴有口渴 尿少 腹涨 查体 精神萎T37 BP11 5 6 67KPa 86 50mmHg 皮腹弹性减退 两眼凹陷 前囟下陷 心跳快而弱 肺无异常所见 腹胀 肠鸣音减弱 腹壁反射消失 膝反射迟钝 四肢发凉 化验 血清K 3 3mmol L Na 140mmol L 分析题 该患儿发生何种水 电解质紊乱 依据是什么 参考答案 一 等渗性脱水 1 病史 腹泻 呕吐 口渴 少尿 2 体检 外周循环衰竭表现 心跳快弱 血压下降 脱水征 皮肤弹性下降 两眼凹陷 前囟下陷 中枢神经系统功能失常 精神萎靡 脱水热 3 实验室检查 血清Na 140mmol L 二 低钾血症 1 病史 腹泻 呕吐 2
4、体检 神经肌肉兴奋性降低 腹胀 肠鸣音减弱 腹壁反射消失 膝反射迟钝 3 实验室检查 血清K 3 3mmol L 病例三 患者 男 63岁 出现严重心力衰竭症状一周 下肢浮肿不能穿鞋 体重剧增 虽已使用了足量的洋地黄制剂 氯噻嗪剂量已用至20g qd 心力衰竭仍进行性加重 遂登记入院 提示 心力衰竭的表现是什么 左心衰竭还是右心衰竭 入院后体检 体重72kg 基础体重64kg 中度呼吸困难 重度下肢水肿 脉搏92次 分 肺底部湿罗音 心脏扩大 心电图Q T间期延长 T波压低 血清K 2 3mmol L Na 134mmol L Cl 92mmol L 问 1 此患者的病理生理学诊断有哪些 2
5、该患者发生何种水 电解质紊乱 依据是什么 3 该患者发生何种酸碱平衡紊乱 依据是什么 参考答案 一 心力衰竭 全心衰 失代偿期1 病史 2 体检 下肢浮肿 呼吸困难 R 脉搏92次 分 肺底部湿罗音 心脏扩大 3 心电图Q T间期延长 T波压低4 使用洋地黄制剂 强心剂 利尿剂 降低心脏容量负荷 氯噻嗪剂量已用至20g qd qd 每天四次 通常氯噻嗪剂量用量为50mg bid bid 每天两次 三 水电解质代谢紊乱1 低钾血症 K 2 3mmol L 2代谢性碱中毒 PH Cl 92mmol L 病例四 王 男性 45岁 患者间断性双下肢水肿已有5年 伴有恶心 呕吐己两周 于2001年7入院
6、 入院时检查 血压150 95mmHg 双下肢呈重度水肿 尿蛋白 3 红细胞 2 血肌酐195umol L 尿素氨10 5mmol L 诊断为慢性肾炎 肾功能不全第二期 思考题 肾炎与水肿的关系 病例五患者 男性 17岁 3周前 患者发热39 伴咽痛 在当地诊断为 急性化脓性扁桃体炎 使用青霉素治疗 数天后热退 1周前 发现肉眼血尿 伴眼睑浮肿 约3天后水肿明显 并发现尿量减少 有轻度恶心 无呕吐 询问每日尿量约在350ml左右 平素健康 家族史无特殊 体检 T37 2 P100次 分 R22次 分 BP18 11 5kPa 颜面及下肢浮肿明显 巩膜无黄染 结膜下轻度水肿 咽部无明显充血 扁桃
7、体 肿大 无脓性分泌物及渗出和充血 其他无特殊 实验室检查 尿常规 蛋白 红细胞20 5O HP 白细胞10 15 HP 颗粒管型0 1 LP 24小时尿蛋白定量2 1g d 电泳为高分子蛋白尿 肾功能 BUN9 3mmol L SCr为214 mol L 抗溶血性链球菌素 0 800U ESR110mm h 血C30 35g L CH50正常 血免疫球蛋白正常 B超 双肾增大 X线胸片 右胸腔少量积液 心影无增大 思考 1 该病例的考虑什么临床诊断 2 如何分析其检验结果 哪些数据不正常呢 病例六患者 男 45岁 因左肺癌并大量胸腔积液行胸腔闭式引流术 引流出血性胸水1300ml 3小时后出
8、现持续性咳嗽 呼吸浅快 胸闷 烦躁不安 咳白色泡沫痰 肺部满布中小水泡音 考虑为复张性肺水肿 立即夹管 同时给予半卧位 吸氧 利尿剂 糖皮质激素 氨茶碱等处理后 症状逐渐缓解 复张性肺水肿以肺膨胀以后发生肺水肿为特征 这种肺水肿的发生常继发于长期的气胸或胸腔积液 几乎均发生在萎缩肺侧 目前复张性肺水肿的发生机制仍不十分清楚 主要与多种因素有关 肺毛细血管通透性增高是基本因素 肺萎缩后肺表面活性物质减少 肺泡张力增加 促使毛细血管内液向肺泡渗出 胸腔负压引流过强 肺复张后纵隔迅速复位牵拉造成循环功能紊乱有关 病例七患者 女 13岁 因劳力性胸闷 气急2个月 加重伴夜间不能平卧 颜面及双下肢浮肿2
9、周第1次入住本院 发病以来 时感乏力 纳差 登二楼即出现气急 入院前3周曾出现发热 咳嗽3天 最高体温达39 当地医院胸片检查示心脏普大型 超声心动图显示全心扩大 左心功能不全 拟诊为 扩张型心肌病 肺部感染 给予强心 利尿 扩血管及抗炎治疗后发热及水肿症状消退 体格检查一般情况尚可 神志清楚 高枕卧位 呼吸稍促 颈静脉充盈 心界向左扩大 心率110次 min 律齐 可闻及第三心音 各瓣膜区未及病理性杂音 双肺呼吸音稍粗 对称 未及干 湿啰音 腹平软 肝肋下2指 剑下3指 肝 颈静脉反流征阳性 四肢关节无肿胀及压痛 双下肢轻度压陷性水肿 足背动脉搏动好 思考题 请分析患者水肿的分布部位及其原因
10、 实验室检查 1 血液及生化检查 WBC11 2 109 L N43 1 L51 肝功能 肾功能 甲状腺功能 电解质 K Na Cl 血糖 CPK CK MB CK MM均属正常范围 血脂偏高2 风湿全套 补体全套 SLE 系统性红斑狼疮细胞 ANA 抗核抗体 及ANCA 抗中性粒细胞质抗体 检查 均为阴性 3 病毒学检测 病毒中和抗体CoxB4 1 640 CVB IgM抗体 肠道病毒RNA 4 心电图 窦性心动过速 肢导联低电压 I aVL V1 V2呈QS型 V3 V4呈Rs型 非特异性ST T波改变 II III F导联T波低平或倒置 V2 V5导联ST段稍抬高伴T波低平或倒置 5 超
11、声心动图 全心扩大 左室整体收缩活动普遍受抑 极少量心包积液 LVEDD 65mm LVESD 59mm LAD 30mm LVEF 0 18 PASP 22mmHg 6 胸部X线片 全心扩大 肺淤血征 诊疗情况患者入院后 根据病史 体检及有关辅助检查结果 拟诊为 炎症性心肌病 慢性心力衰竭 心功能III IV级 给予地高辛0 125mg 每天1次 氢氯噻嗪25mg 每天1次 螺内酯20mg 每天2次 培多普利 2mg 每天1次治疗 干扰素 赛诺金 300万u 肌内注射 每天1次及牛磺酸片0 5g 每天3次等药物治疗 并拟定为心脏移植受体候选者 治疗4周后 患者劳力性呼吸困难明显减轻 静息下无
12、气急 下肢水肿消失 故予以出院 门诊随访以等待心脏供体 继续应用上述地高辛 利尿剂 培多普利及牛磺酸片等药物治疗 患者出院后门诊随访期间 仍有劳力性气急 登二楼即有症状 偶有双下肢轻度水肿 4个月后 患者拟行心脏移植术再次入院 再次入院后体检显示 一般情况尚可 血压仍偏低 SBP 90 60mmHg 口唇无紫绀 颈静脉无怒张 肝 颈静脉反流征阳性 心界向左扩大 心率104次 min 律齐 可及第三心音 心尖部可闻及SMII 6级 双肺呼吸音稍粗 未及干 湿啰音 肝肋下1指 剑下2指 双下肢不肿 入院2个月后 在低温体外循环下采用经典方法对患者成功进行了心脏移植手术 术后采用环胞素A 麦考酚酸酯 骁悉 和皮质激素等三联免疫抑制治疗方案 术后心肌病理检查 心肌细胞排列尚规则 部分细胞肥大 心肌细胞核增大增深 不规则 大部分心肌细胞空泡样变性 肌间纤维组织增生 将心肌组织分割成岛状 部分呈瘢痕灶 血管周围纤维组织增生 部分心内膜增厚 未见炎症细胞浸润 术后患者恢复良好 出院时达到心功能II级 半年后恢复学业
