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1、学术资源 1 多器官功能障碍和衰竭 MODS MSOF 学术资源 2 定义 多器官功能障碍综合征 multipleorgandysfunctionsyndrome MODS 或多系统器官功能衰竭 multipleorganfailure MSOF 主要是指患者在严重创伤 感染或休克或复苏后 短时间内出现两个或两个以上系统 器官障碍 衰竭 学术资源 3 历史沿革 第一次世界大战急性失血 休克第二次世界大战输血防治休克朝鲜战争复苏成功后 肾衰越南战争输入晶体 肾透析 休克肺1973年相继发生的系统衰竭1975年 多系统器官衰竭 MSOF 九十年代多器官功能不全 MODS 学术资源 4 第一节病因和
2、发病经过 学术资源 5 一 病因 感染性病因败血症和严重感染非感染性病因大手术 严重创伤与休克有无感染均可炎症介质大量释放复苏病情稳定MSOF 学术资源 6 诱发因素 输液过多吸氧浓度过高机体抵抗力明显低下MPS功能降低 学术资源 7 二 发病经过 分型 1983年Faist根据433例紧急手术后创伤病人分析 1 单相速发型 原发型 休克和创伤复苏后迅速发生 12 36h 2 双相迟发型 继发型 创伤 休克 出血后1 2d内经处理缓解 3 5d后全身性感染 病情急剧恶化 学术资源 8 第一次打击 组织损伤 全身性炎症反应 第二次打击 晚期MODS 早期MODS 恢复 逐级放大 保护 MODS二
3、次打击学说 学术资源 9 第二节各系统器官的功能代谢变化 学术资源 10 一 肺的功能代谢变化 肺功能不全通常最先出现 最易受累 急性肺损伤 acutelunginjury ALI 肺部出现肺水肿 肺出血 肺不张和肺泡内透明膜形成 急性呼吸窘迫综合征 acuterespiratorydistresssyndrome ARDS 学术资源 11 肺易受损的原因 肺是全身静脉血的滤器 肺是一个重要的代谢器官 许多代谢产物在这里被吞噬 灭活和转换 肺泡巨噬细胞和炎性细胞可释放大量血管活性物质和炎症介质 损伤肺脏 学术资源 12 肺功能不全对其它脏器的影响 组织缺氧 代谢性酸中毒和ATP缺乏 很多血管活
4、性物质不能被灭活 引起其它脏器功能的改变 伴肺动脉高压和肺血管阻力增高 导致右心后负荷增加和右心衰竭 学术资源 13 二 肝的功能代谢变化 主要表现为黄疸和肝功能不全 由于肝代偿能力强 肝功能不全不易被发现主要机制 1 肝血流量减少使肝线粒体氧化磷酸化障碍 2 内毒素血症和肠道细菌移位损伤肝细胞并激活枯否细胞 学术资源 14 三 肾的功能代谢变化 主要表现为急性肾功能衰竭 出现急性肾小管坏死 学术资源 15 四 胃肠道的功能代谢变化 主要表现为急性胃粘膜糜烂 应激性溃疡 急性胃粘膜病变 和肠缺血 主要机制 胃肠道缺血粘膜变性 坏死 通透性增加 废用性萎缩 学术资源 16 五 心功能障碍 发生机
5、制 心肌高代谢率 高耗氧率在冠脉供血不足时会出现供求矛盾酸中毒 高血钾脂多糖 TNF及IL 1的作用病理变化 心肌局灶性坏死 线粒体减少和心内膜下出血临床表现 心指数下降 学术资源 17 六 免疫系统的变化 补体变化明显 C4a和C3a升高 C5a降低 免疫功能全面抑制 对感染易感性增加 机制 肝功能障碍 球蛋白合成减少 蛋白质分解代谢增强 淋巴细胞发育障碍 学术资源 18 七 其它 凝血功能障碍中枢神经系统功能障碍新陈代谢的改变 主要改变为高分解代谢和高动力循环 即全身氧耗量和能量消耗增加 糖 脂肪 氨基酸利用增加 肌肉蛋白分解增加 尿素氮增加 出现负氮平衡 CO2产生增加 心输出量增加 外
6、周阻力降低 学术资源 19 第三节发病机制 学术资源 20 1 全身性炎症反应综合征 SIRS 2 代偿性抗炎反应综合征 CARS 3 混合性拮抗反应综合征 MARS 一 失控的全身炎症反应 学术资源 21 二 肠屏蔽功能损伤及肠道细菌移位 细菌移位 bacterialtranslocation 肠粘膜机械屏障结构或功能受损肠内细菌侵入肠外组织内源性内毒素血症 学术资源 22 正常的肠道屏障 特异性免疫屏障分泌型免疫球蛋白A SIgA 肠道粘膜免疫非特异性免疫屏障粘液屏障生物屏障粘膜屏障 学术资源 23 三 器官微循环灌注障碍 器官血液灌注减少 能量代谢障碍缺血再灌注 氧自由基损伤高代谢状态
7、组织缺氧 器官功能障碍 学术资源 24 四 其他 DIC细胞凋亡基因多态性 学术资源 25 第四节防治的病理生理基础 1 一般支持疗法支链氨基酸的使用 保护器官功能2 及早防治病因 控制感染病灶3 防治休克及缺血再灌注损伤4 阻断炎症介质的有害作用 学术资源 26 全身性炎症反应综合症 SIRS 学术资源 27 一 概述 SIRS 因感染或非感染病因作用于机体 刺激宿主免疫系统 释放体液和细胞介质 从而引起的一种全身性炎症反应临床综合征 1991年美国胸科医师协会和危重病医学会 Americacollegechestphysicians SocietyofCriticalCareMedicin
8、e ACCP SCCM 提出 学术资源 28 SIRS诊断标准 符合以下两项或两项以上 T38 HR 90次 min 呼吸 20次 min或PaCO212 109 L或 4 109 L 学术资源 29 二 产生SIRS的病因 感染性因素菌血症 bacteremia 真菌血症 fungemia 寄生虫血症 parasitemia 病毒血症 viremia 非感染性因素创伤烧伤急性胰腺炎 学术资源 30 三 SIRS的发病机制 SIRS的本质是机体对原发打击因素作出的过度炎症反应 炎症细胞过度激活 炎症介质失控性过量释放和内源性拮抗剂不足 对机体造成失控性渐进性损伤 学术资源 31 三 SIRS的
9、发病机制 炎症细胞活化与播散单核巨噬细胞中性粒细胞内皮细胞血小板促炎介质的泛滥抗炎介质泛滥引起代偿性抗炎反应综合症 学术资源 32 炎症介质 内源性炎症介质细胞因子 IL 1 TNF 传统炎症介质 补体 激肽 组织胺 内啡肽 花生酸代谢产物 外源性炎症介质病原体毒素 学术资源 33 1996年Bone针对感染或创伤时导致机体免疫功能降低的内源性抗炎反应 提出代偿性抗炎反应综合征的概念 compensatoryantiinflammatoryresponsesyndrome CARS 2 代偿性抗炎反应综合征 CARS 学术资源 34 CARS的发生机制 抗炎性介质合成PGE2 IL 4 IL
10、10 IL 11 可溶性TNF 受体 转化生长因子等抗炎性内分泌激素释放糖皮质激素 内源性儿茶酚胺物质炎症细胞凋亡粒细胞凋亡加速 学术资源 35 CARS的意义 CARS的意义在于限制炎症 保护宿主免受炎症损害 SIRS超过CARS时 导致自身性破坏 CARS过强 可导致免疫功能低下 学术资源 36 CARS的诊断标准 外周血单核细胞HLA DR表达量降至正常30 以下 伴有炎症因子释放减少 1997年Bone提出 学术资源 37 3 混合性拮抗反应综合征 MARS CARS与SIRS并存 学术资源 38 提出SIRS的临床意义 SIRS的提出是对感染 创伤和MODS认识的重大突破MODS的临
11、床和基础研究的重点从感染创伤本身转移到机体炎症反应 MODS的治疗手段从控制感染 创伤 延伸到调节机体炎症反应上 学术资源 39 存在的问题 诊断标准太过敏感 缺乏生化指标 特异性差 难以区分原发病的病理生理状态 无助于临床医生明了其潜在问题 缺乏明确的临床价值 学术资源 40 学术资源 41 相关概念 感染 机体的正常无菌组织遭受细菌侵入 但不伴有全身炎症反应菌血症 血中有活菌存在 以血培养阳性为依据全身性感染 由于感染引起的SIRS 同时有血细菌培养阳性 学术资源 42 相关概念 败血症 septicemia 泛指细菌在血液中繁殖 产生毒素 并引起明显临床中毒症状 现以摒弃不用 学术资源
12、43 相关概念 脓毒症 Sepsis 由感染引起的全身炎症反应 血培养阳性或存在感染病灶 脓毒症和SIRS在性质和临床表现上基本是一致的 只是致病因素不尽相同 当证实SIRS是由感染引起 或感染时出现SIRS表现 即SIRS与感染重叠 就是脓毒症 学术资源 44 SIRS 感染与脓毒症相关模式图 infection sepsis SIRS 学术资源 45 MODS SIRS MSOF SIRS MODS MSOF的关系 学术资源 46 MODS病程 局限性炎症反应 有限的早期全身炎症反应 重度全身炎症反应或炎症反应失控 过度免疫抑制 免疫失衡 学术资源 47 SARS病程 病毒血症期过度免疫应答期免疫麻痹期转归期2003年5月28日 5323例SARS患者 325例死亡 大多死于MODS MOF 学术资源 48 相关报道 Eiseman统计 MSOF中70 由脓毒症引起 死亡率为70 Carrico报道 腹腔内感染手术后30 50 发生MSOF Fry统计腹腔内感染伴MSOF者 死亡率在80 以上
