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1、肩难产 认识肩难产的高危因素使用规范操作处理肩难产应用HELPERR口诀正确演示肩难产的处理 目标 胎头娩出后胎儿前肩嵌顿于耻骨联合后方发病率 与新生体重有关 体重2500 4000g 发生率0 3 1 体重4000 4500g 发生率5 7 其中 50 发生于正常体重儿 背景资料 肩难产史妊娠期糖尿病过期妊娠巨大儿第一产程延长或先露下降停滞第二产程延长母体个矮孕前及孕期超重及体重增加过多骨盆解剖异常阴道器械助产第二产程胎头浮露 高危因素 软组织损伤肛门括约肌损伤产后出血子宫破裂耻骨联合分离 并发症 母体 臂丛神经瘫痪锁骨骨折肱骨骨折胎儿酸中毒缺氧性脑损伤 并发症 新生儿 不提倡选择性剖宫产血
2、糖控制体重控制 孕前及孕期改变体位或McRoberts位分娩借助娩头的冲力娩前肩 预防 胎头在会阴部回缩 乌龟征 轻轻牵拉不能娩出进行HELPERR手法 识别 1 宫高 100 胎儿体重 g 宫高 35cm时 体重有所增加 2 胎儿体重 g 宫高 11 13 155 170浮 13浅入 12深入 11腹围94cm 170 3 胎儿体重 g 0 9 宫高 腹围 500 男 或 400 女 4 胎儿发育指数 宫高 3 月份 1 3为巨大儿或双胎 肩难产的预测 体重的预测 宫底测定宫高 35cm腹围 宫高 140cmB超测定腹围 34cm 1 57 前后径 横径 BPD FL 17cm 肩难产的预测
3、 宫底 B超测定 1 胎儿腹径 腹围 3 14 与双顶径之差 2 6cm2 胸围与头围之差 1 6cm3 肩围与头围之差 4 8cm4 胸径 胸围 3 14 与双顶径之差 1 5cm5 腹围 35cm6 双肩径 14cm 肩难产的预测 H Help 通知增援 E Evaluate判断是否需要会阴切开L Legs McRoberts操作 P Pressure耻骨上加压E Enter阴道内操作R Roll 转为四肢着床位 R Remove牵出后臂 HELPERR口诀 启动院内急救系统适合的通知方式增加护士增加援助人员新生儿复苏人员产科及外科人员麻醉人员 H Help 肩难产不是软组织造成的难产考虑
4、为进一步操作增加必要的空间根据临床判断及最初操作效果作决定 E Evaluate判断是否需要会阴切开 McRoberts操作将母亲的髋部屈曲 使大腿向腹部效果拉直腰椎及骶椎的突起增加骨盆的前后径使胎儿脊柱侧屈减少 40 肩难产 L Legs 助手在耻骨上加压手的摆法同心肺复苏作用力应能使前肩内收一开始持续用力 但可以间断样进行30 60秒钟 P Pressure耻骨上加压 Rubin操作法从后方进入到胎儿前肩的后部施力于肩胛骨 令肩膀内收并旋转到斜径上继续McRoberts操作 E Enter Woods旋转操作从前方进入到胎儿的后肩轻轻将肩推向耻骨结合Rubin操作两手各作用于一只肩膀协同旋
5、转 E Enter 反向Woods旋转操作法 从后方进入到胎儿后肩以Rubin或Woods旋转法反向旋转胎儿当前述手法失败时 或许可获成功 E Enter 顺着后臂往下达到肘部通常在胎儿胸前在肘部使手臂弯曲洗脸式使前臂滑向胸前直接抓手并拉出会导致骨折 R Remove牵出手臂 把病人转为 四肢着床 位增大骨盆前后径转动及重力作用有利于解除嵌顿轻轻向下牵拉 娩出后肩在这一体位上先试娩后肩 而后可试行所有阴道内操作 R Roll 翻转病人 人为地将锁骨骨折Zavanelli操作松弛肌肉经腹子宫切开耻骨联合切开 最后的几着 胎头复位后紧急剖宫产令胎头俯屈 复位需要麻醉 手术小组人员及予以松弛子宫药物如果脐带已钳夹或剪断 不可施行使用子宫松弛剂有益 需要即刻剖宫产 Zavanelli操作 有少量病例报告 1998 全麻 剖宫切口医生从耻骨上旋转胎儿肩膀类似Woods旋转法经腹解脱嵌顿后从阴道分娩 经腹子宫切开术 主要在发展中国家应用在耻骨联合上注入局部麻醉药经皮切入 直达耻骨联合经阴道将尿道推向一边用手术刀切断韧带耻骨联合分离 胎儿娩出 耻骨联合切开术 肩难产是常见的危及生命的急诊估计高危因素有益 但难以预测预计与准备是处理成功的关键提倡制定本机构处理常规HELPERR提供了处理途径 小结
