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1、山西省太原市异地就医登记备案表单位名称（签章）: 单位编号：姓名性别参保类别职工 居民人员类别（勾选）异地安置退休人员异地长期居住人员常驻异地在职职工农民工和就业创业人员登记类别（勾选）新增备案变更备案回统筹地（取消备案）医保编号身份证号码参保地家庭住址备案地详细地址联系电话1联系电话2转往省（市）地区(市、州)县（区）温馨提示1、办理备案登记后“一年内”不能取消或变更地址；备案或变更后，“满两年”的“社会保障卡（医保卡）个人账户退付”可申请个人账户退付。2、申请“门诊慢性病”待遇的人员，办理备案当月可选择在“参保地”或“备案地”享受一次待遇；办理备案次月起只能在“备案地享受”待遇。3、取消异
2、地备案后将不再享受异地报销及个人账户退付。4、凡办理异地备案手续，并且单位不欠费，社保卡环境合适，即可实现直接结算。5、全国直接结算的医疗机构登录可查询。6、跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。7、 办理备案时直接备案到就医地地级市。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。8、 到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。9、未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理；在非定点医疗机构发生的医疗费用一律不予报销。本人（被委托人）签名（并按手印）填表日期年 月 日医保中心（签章）： 经办人: 年 月 日审核人： 年 月 日2
