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1、高血压的治疗与管理徐州市鼓楼区环城社区卫生服务中心陶明春 健康教育讲座 中国高血压流行情况高血压的诊断与风险评估高血压的治疗 中国高血压流行病学变化趋势 患病率 按2010年我国人口的数量与结构 目前我国约有2亿高血压患者 1 5的成人患有高血压 1 2005年版中国高血压指南2 2009年基层版中国高血压指南3 2010年版中国高血压指南 我国2次高血压患者知晓率 治疗率和控制率调查 n 950356 15岁 n 272023 18岁 我国15组人群知晓率 治疗率和控制率变化 知晓率治疗率控制率 近20年来 我国高血压患者的检出 治疗和控制都取得了显著的进步 中国高血压流行病学变化趋势 我国
2、高血压控制率落后于发达国家 SaileshMohan NormR C Campbell Hypertension2009 53 450 451 血压控制率 高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素 JAMA 2004Jun2 291 21 2591 9 我国多省市心血管病危险因素队列研究 ChineseMulti ProvincialCohortStudy CMCS 结果 纳入30121名年龄35 64岁的受试者 中国高血压人群的特点 绝大多数是轻 中度血压升高 90 轻度血压升高占60 以上正常血压 120mmHg 人群比例不到1 2正常高值血压人群比例为34 老年人占的比例较高合并血脂和 或糖
3、代谢异常的比例较高高钠低钾膳食是发病最主要的危险因素最主要的心血管风险是脑卒中 中国成年人群血压水平分类 2002 卫生部心血管病防治研究中心 中国心血管病报告2007 中国人群不同年龄高血压患病率 2002年 卫生部心血管病防治研究中心 中国心血管病报告2007 中国高血压门诊患者糖脂代谢异常情况 高血压 血脂异常 高血压 高胆固醇 高血压 糖代谢异常 高血压 糖尿病 高血压 血脂异常 糖代谢异常 Considerstudy 19thGreatWallInternationalCongressofCardiology 我国居民膳食结构不尽合理 盐摄入量比较高 每日每人盐摄入量平均达到12克水
4、平 我国14组人群研究表明 膳食钠盐摄入量平均每天增加2克 收缩压和舒张压分别增高2 0mmHg和1 2mmHg 全国居民营养与健康状况调查2002年 中国居民膳食指南 2007版 推荐 农村 城市 g d 推荐 高钠低钾膳食是中国人群高血压发病最主要的危险因素 每日平均钠和钾离子摄入量中国与日本或美国中年男性比较 钠摄入量 钾摄入量 中国 中国 日本 日本 美国 美国 245mmoL 211mmoL 163mmoL 38mmoL 49mmoL 74mmoL 高血压的诊断评估 确定血压水平及其它心血管危险因素判断高血压的原因 明确有无继发性高血压寻找靶器官损害以及相关临床情况 高血压筛查 重点
5、人群筛查 35岁以上居民首诊测血压 建档时筛查 对辖区居民系统建立居民健康档案时测量血压 机会性筛查 就医时 社区血压测量点 社区宣传及开展健康教育活动时测量血压 健康体检 从业人员体检 单位健康体检等 高血压诊断标准 高危人群每半年至少测量一次血压 并接受医务人员的生活方式指导 高危人群确定标准 收缩压介于120 139mmHg之间和 或舒张压介于80 89mmHg之间 超重或肥胖 BMI 24kg m2 高血压家族史 一 二级亲属 长期过量饮酒 每日饮白酒 100ml 且每周饮酒在4次以上 长期膳食高盐 高血压病人确诊 对第一次发现收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg的居民在
6、去除可能引起血压升高的因素后预约其复查 非同日3次血压高于正常 可初步诊断为高血压 如有必要 建议转诊到上级医院确诊 2周内随访转诊结果 对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理 对可疑继发性高血压患者 及时转诊 高血压患者的随访 频次 每年至少4次面对面随访 随访内容 1 测量血压并评估是否存在危急症状 如出现收缩压 180mmHg 和 或 舒张压 110mmHg 意识改变 剧烈头痛或头晕 恶心呕吐 视力模糊 眼痛 心悸胸闷 喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一 或存在不能处理的其他疾病时 须在处理后紧急转诊 对于紧急转诊者 乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服
7、务中心 站 应在2周内主动随访转诊情况 高血压患者的随访 2 若不需紧急转诊 询问上次随访到此次随访期间的症状 3 测量体重 心率 计算体质指数 BMI 4 询问患者症状和生活方式 包括心脑血管疾病 糖尿病 吸烟 饮酒 运动 摄盐情况等 5 了解患者服药情况 高血压患者的随访 6 根据患者血压控制情况和症状体征 对患者进行评估和分类干预 1 对血压控制满意 无药物不良反应 无新发并发症或原有并发症无加重的患者 预约进行下一次随访时间 2 对第一次出现血压控制不满意 即收缩压 140和 或 舒张压 90mmHg 或药物不良反应的患者 结合其服药依从性 必要时增加现用药物剂量 更换或增加不同类的降
8、压药物 2周时随访 3 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者 建议其转诊到上级医院 2周内主动随访转诊情况 7 对所有的患者进行有针对性的健康教育 与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展 告诉患者出现哪些异常时应立即就诊 高血压患者的健康体检 高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查 可与随访相结合 内容包括血压 体重 空腹血糖 一般体格检查和视力 听力 活动能力的一般检查 有条件的地区建议增加血钾浓度 血钠浓度 血常规 尿常规 或尿微量白蛋白 大便潜血 血脂 眼底 心电图 超等检查 具体内容参照 城乡居民健康档案管理服务
9、规范 健康体检表 分类收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压 120 80正常高值120 13980 89高血压 140 901级高血压 轻度 140 15990 992级高血压 中度 160 179100 1093级高血压 重度 180 110单纯收缩期高血压 140 90 血压水平的定义和分类 注 当收缩压与舒张压属不同级别时 应该取较高的级别分类 中国高血压防治指南2010修订版 和和 或和 或和 或和 或和 或和 血压测量目前主要有三种方式 2010版指南提出对基于动态血压和自测血压读数评估的血压变异性 BPV 的关注 血压测量方法 中国高血压防治指南2010修订版 诊断标准24
10、小时 130 80mmHg白天 135 85mmHg夜间 120 70mmHg 动态血压相关定义 实验室检查 血压水平分级 18岁以上成人 级别收缩压舒张压mmHgmmHg正常血压 120和 80正常高值120 139和 或80 89高血压 140和 或 901级高血压 轻度 140 159和 或90 992级高血压 中度 160 179和 或100 1093级高血压 重度 180和 或 110单纯收缩期高血压 140和 90 高血压患者危险分层 不是所有的高血压患者发生相关疾病和死亡的危险都相同 一旦确诊为高血压 要首先进行临床评估 确定高血压病因 潜在危险大小及适宜的治疗措施等 针对高血压
11、患者 通过整体心血管病危险性评估来确定治疗措施是高血压治疗的核心宗旨 危险水平分层 根据高血压患者血压水平 现存的危险因素 靶器官损害 伴发临床疾患进行危险分层 危险因素 1 年龄 55岁2 吸烟3 血脂异常4 早发心血管病家族史5 肥胖6 缺乏体力活动 靶器官损害 1 左心室肥厚2 颈动脉内膜增厚或斑块3 肾功能受损 临床疾患 1 脑血管病2 心脏病3 肾脏病4 周围血管病5 视网膜病变6 糖尿病 高血压分级 低危 1级高血压 且无其他危险因素 中危 2级高血压 1级高血压并伴1 2个危险因素 高危 3级高血压 高血压1或2级伴 3个危险因素 高血压 任何级别 伴任何一项靶器官损害 高血压
12、任何级别 并存任何一项临床疾患 例 某患者 男性 55岁 吸烟 2个月前发现血压增高为146 92mmHg 1个月前测量血压为156 98mmHg 此次就诊血压为152 96mmHg 诊断为高血压1级 危险分层为中危 1级高血压并伴2个危险因素 高血压患者心血管风险分层 中国高血压防治指南2010修订版 影响高血压患者心血管预后的重要因素 高血压 1 3级 男性 55岁 女性 65岁 吸烟 糖耐量受损 2小时血糖7 8 11 0mmol L 和 或空腹血糖异常 6 1 6 9mmol L 血脂异常 TC 5 7mmol L或LDL C 3 3mmol L或HDL C10 mol L 心血管危险
13、因素 中国高血压防治指南2010修订版 影响高血压患者心血管预后的重要因素 靶器官损害 TOD 微量白蛋白尿 30 300mg 24h或白蛋白 肌酐比 30mg g 3 5mg mmol 左心室肥厚颈动脉超声IMT 0 9mm或动脉粥样斑块颈 股动脉脉搏波速度 12m s 选择使用 踝 肱血压指数 0 9 选择使用 估算的肾小球滤过率降低或血清肌酐轻度升高 男性115 133 mol L 女性107 124 mol L 微量白蛋白尿 30 300mg 24h或尿液 晨尿尤好 影响高血压患者心血管预后的重要因素 伴随临床疾患 微量白蛋白尿 30 300mg 24h或白蛋白 肌酐比 30mg g
14、3 5mg mmol 高血压治疗策略 高血压治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标 最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率 非药物治疗 健康的生活方式 在任何时候 对任何高血压患者 包括正常高值血压 都是有效的治疗方法 可降低血压 控制其它危险因素和临床情况 生活方式干预降低血压和心血管危险的作用肯定 所有患者都应采用 主要措施包括 减少钠盐摄入 增加钾盐摄入 控制体重 不吸烟 不过量饮酒 体育运动 减轻精神压力 保持心理平衡 减少钠盐摄入 尽可能减少烹调用盐 建议使用可定量的盐勺 减少味精 酱油等含钠盐的调味品用量 少食或不食含钠盐量较高的各类加工食品 如咸菜 火腿 香肠以及各类炒货 增加蔬菜
15、和水果的摄入量 肾功能良好者 使用含钾的烹调用盐 建议多进食富含钾的食物 各种豆类 冬菇 黑枣 杏仁 核桃 花生 土豆 竹笋 瘦肉 鱼 禽肉类 油菜 大葱 香蕉 枣 桃 橘子 控制体重 衡量超重和肥胖最简便和常用的生理测量指标是体质指数 计算公式为 体重 公斤 身高 米 和腰围 前者通常反映全身肥胖程度 后者主要反映中心型肥胖的程度 成年人正常体质指数为18 5 23 9kg m 在24 27 9kg m 为超重 提示需要控制体重 BMI 28kg m 为肥胖 应减重 成年人正常腰围 90 85cm 男 女 如腰围 90 85cm 男 女 提示需控制体重 控制体重 最有效的减重措施是控制能量摄
16、入和增加体力活动 在饮食方面要遵循平衡膳食的原则 控制高热量食物 高脂肪食物 含糖饮料及酒类等 的摄入 适当控制主食 碳水化合物 用量 在运动方面 规律的 中等强度的有氧运动是控制体重的有效方法 减重的速度因人而异 通常以每周减重0 5 1kg为宜 对于非药物措施减重效果不理想的重度肥胖患者 应在医生指导下 使用减肥药物控制体重 不吸烟 吸烟是一种不健康行为 是心血管病和癌症的主要危险因素之一 被动吸烟也会显著增加心血管疾病危险 吸烟可导致血管内皮损害 显著增加高血压患者发生动脉粥样硬化性疾病的风险 戒烟的益处十分肯定 而且任何年龄戒烟均能获益 烟草依赖是一种慢性成瘾性疾病 不仅戒断困难 复发率也很高 因此 医生应强烈建议并督促高血压患者戒烟 并鼓励患者寻求药物辅助戒烟 使用尼古丁替代品 安非他酮缓释片和伐尼克兰等 限制饮酒 长期大量饮酒可导致血压升高 限制饮酒量则可显著降低高血压的发病风险 我国男性长期大量饮酒者较多 在畲族等几个少数民族女性也有饮酒的习惯 均应控制饮酒量 每日酒精摄入量男性不应超过25克 女性不应超过15克 不提倡高血压患者饮酒 如饮酒 则应少量 白酒 葡萄酒 或米
