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1、基础护理服务工作规范 张少珍2010 4 13 一 整理床单位 一 工作目标 保持床单位清洁 增进患者舒适 二 工作规范要点 1 遵循标准预防 节力 安全的原则 2 告知患者 做好准备 根据患者的病情 年龄 体重 意识 活动和合作能力 有无引流管 伤口 有无大小便失禁等 采用与病情相符的整理床单位的方法 3 按需要准备用物及环境 保护患者隐私 4 护士协助活动不便的患者翻身或下床 采用湿扫法清洁并整理床单位 5 操作过程中 注意避免引流管或导管牵拉 密切观察患者病情 发现异常及时处理 与患者沟通 了解其感受及需求 保证患者安全 6 操作后对躁动 易发生坠床的患者拉好床栏或者采取其他安全措施 帮
2、助患者采取舒适体位 7 按操作规程更换污染的床单位 三 结果标准 1 患者 家属能够知晓护士告知的事项 对服务满意 2 床单位整洁 患者卧位舒适 符合病情要求 3 操作过程规范 准确 患者安全 二 面部清洁和梳头 一 工作目标 使患者面部清洁 头发整洁 感觉舒适 二 工作规范要点 1 遵循节力 安全的原则 2 告知患者 做好准备 根据患者的病情 意识 生活自理能力及个人卫生习惯 选择实施面部清洁和梳头的时间 3 按需要准备用物 4 协助患者取舒适体位 嘱患者若有不适告知护士 5 操作过程中 与患者沟通 了解其需求 密切观察患者病情 发现异常及时处理 6 尊重患者的个人习惯 必要时涂润肤乳 7
3、保持床单位清洁 干燥 三 结果标准 1 患者 家属能够知晓护士告知的事项 对服务满意 2 患者面部清洁 头发整洁 感觉舒适 3 患者出现异常情况 护士处理及时 三 口腔护理 一 工作目标 去除口腔异味和残留物质 保持患者舒适 预防和治疗口腔感染 二 工作规范要点 1 遵循查对制度 符合标准预防 安全原则 2 告知患者 做好准备 评估患者的口腔情况 包括有无手术 插管 溃疡 感染 出血等 评估患者的生活自理能力 3 指导患者正确的漱口方法 化疗 放疗 使用免疫抑制剂的患者可以用漱口液清洁口腔 4 护士协助禁食患者清洁口腔 鼓励并协助有自理能力的患者自行刷牙 5 协助患者取舒适体位 若有不适马上告
4、知护士 6 如患者有活动的义齿 应先取下再进行操作 7 根据口腔pH值 遵医嘱选择合适的口腔护理溶液 操作中应当注意棉球干湿度 昏迷患者禁止漱口 对昏迷 不合作 牙关紧闭的患者 使用开口器 舌钳 压舌板 开口器从臼齿处放入 8 操作中避免清洁 污染物的交叉混淆 操作前后必须清点核对棉球数量 三 结果标准 1 患者 家属能够知晓护士告知的事项 对服务满意 2 患者口腔卫生得到改善 粘膜 牙齿无损伤 3 患者出现异常情况时 护士处理及时 四 会阴护理 一 工作目标 协助患者清洁会阴部 增加舒适 预防或减少感染的发生 二 工作规范要点 1 遵循标准预防 消毒隔离 安全的原则 2 告知患者 做好准备
5、评估患者会阴部有无伤口 有无失禁和留置尿管等 确定会阴护理的方法等 3 按需要准备用物及环境 保护患者隐私 4 会阴冲洗时 注意水温适宜 冬季寒冷时 注意为患者保暖 三 结果标准 1 患者 家属能够知晓护士告知的事项 对服务满意 2 患者会阴清洁 3 患者出现异常情况时 护士处理及时 五 足部清洁 一 工作目标 保持患者足部清洁 增加舒适 二 工作规范要点 1 遵循节力 安全的原则 2 告知患者 做好准备 评估患者的病情 足部皮肤情况 根据评估结果选择适宜的清洁方法 3 按需要准备用物及环境 水温适宜 4 协助患者取舒适体位 若有不适告知护士 5 操作过程中与患者沟通 了解其感受及需求 密切观
6、察患者病情 发现异常及时处理 6 尊重患者的个人习惯 必要时涂润肤乳 7 保持床单位清洁 干燥 三 结果标准 1 患者 家属能够知晓护士告知的事项 对服务满意 2 足部清洁 3 患者出现异常情况时 护士处理及时 六 协助患者进食 水 一 工作目标 协助不能自理或部分自理的患者进食 水 保证进食 水及安全 二 工作规范要点 1 遵循安全的原则 2 告知患者 做好准备 评估患者的病情 饮食种类 液体出入量 自行进食能力 有无偏瘫 吞咽困难 视力减退等 3 评估患者有无餐前 餐中用药 保证治疗效果 4 协助患者进食过程中 护士应注意食物温度 软硬度及患者的咀嚼能力 观察有无吞咽困难 呛咳 恶心 呕吐
7、等 5 操作过程中与患者沟通 给予饮食指导 如有治疗饮食 特殊饮食按医嘱给予指导 6 进餐完毕 清洁并检查口腔 及时清理用物及整理床单位 保持适当体位 7 需要记录出入量的患者 准确记录患者的进食 水时间 种类 食物含水量等 8 患者进食 水延迟时 护士进行交接班 三 结果标准 1 患者 家属能够知晓护士告知的事项 对服务满意 2 患者出现异常情况时 护士处理及时 七 协助患者翻身及有效咳痰 一 工作目标 协助不能自行移动的患者更换卧位 减轻局部组织的压力 预防并发症 对不能有效咳痰的患者进行拍背 促进痰液排出 保持呼吸道通畅 二 工作规范要点 1 遵循节力 安全的原则 2 告知患者 做好准备
8、 翻身前要评估患者的年龄 体重 病情 肢体活动能力 心功能状况 有无手术 引流管 骨折和牵引等 有活动性内出血 咯血 气胸 肋骨骨折 肺水肿 低血压等 禁止背部叩击 3 根据评估结果决定患者翻身的频次 体位 方式 选择合适的皮肤减压用具 4 固定床脚刹车 妥善处置各种管路 5 翻身过程中注意患者安全 避免拖拉患者 保护局部皮肤 正确使用床档 烦躁患者选用约束带 6 翻身时 根据病情需要 给予患者拍背 促进排痰 叩背原则 从下至上 从外至内 背部从第十肋间隙 胸部 从第六肋间隙开始向上叩击至肩部 注意避开乳房及心前区 力度适宜 7 护理过程中 密切观察病情变化 有异常及时通知医师并处理 8 翻身
9、后患者体位应符合病情需要 适当使用皮肤减压用具 三 结果标准 1 患者 家属能够知晓护士告知的事项 对服务满意 2 卧位正确 管道通畅 有效清除痰液 3 护理过程安全 局部皮肤无擦伤 无其他并发症 八 协助患者床上移动 一 工作目标 协助不能自行移动的患者床上移动 保持患者舒适 二 工作规范要点 1 遵循节力 安全的原则 2 告知患者 做好准备 移动前要评估患者的病情 肢体活动能力 年龄 体重 有无约束 伤口 引流管 骨折和牵引等 3 固定床脚刹车 妥善处置各种管路 4 注意患者安全 避免拖拉 保护局部皮肤 5 护理过程中 密切观察病情变化 有异常及时通知医师并处理 三 结果标准 1 患者 家
10、属能够知晓护士告知的事项 对服务满意 2 卧位正确 管道通畅 3 护理过程安全 患者局部皮肤无擦伤 无其他并发症 九 压疮预防及护理 一 工作目标 预防患者发生压疮 为有压疮的患者实施恰当的护理措施 促进压疮愈合 二 工作规范要点 1 遵循标准预防 消毒隔离 无菌技术 安全的原则 2 评估和确定患者发生压疮的危险程度 采取预防措施 如定时翻身 气垫减压等 3 对出现压疮的患者 评估压疮的部位 面积 分期 有无感染等 分析导致发生压疮的危险因素并告知患者 家属 进行压疮治疗 4 在护理过程中 如压疮出现红 肿 痛等感染征象时 及时与医师沟通进行处理 5 与患者沟通 为患者提供心理支持及压疮护理的
11、健康指导 三 结果标准 1 患者 家属能够知晓压疮的危险因素 对护理措施满意 2 预防压疮的措施到位 3 促进压疮愈合 十 失禁护理 一 工作目标 对失禁的患者进行护理 保持局部皮肤的清洁 增加患者舒适 二 工作规范要点 1 遵循标准预防 消毒隔离 安全的原则 2 评估患者的失禁情况 准备相应的物品 3 护理过程中 与患者沟通 清洁到位 注意保暖 保护患者隐私 4 根据病情 遵医嘱采取相应的保护措施 如小便失禁给予留置尿管 对男性患者可以采用尿套技术 女性患者可以采用尿垫等 5 鼓励并指导患者进行膀胱功能及盆底肌的训练 6 保持床单位清洁 干燥 三 结果标准 1 患者 家属能够知晓护士告知的事
12、项 对服务满意 2 患者皮肤清洁 感觉舒适 十一 床上使用便器 一 工作目标 对卧床的患者提供便器 满足其基本需求 二 工作规范要点 1 遵循标准预防 消毒隔离 安全的原则 2 评估患者的生活自理能力及活动情况 帮助或协助患者使用便器 满足其需求 3 准备并检查便器 表面有无破损 裂痕等 注意保暖 保护患者隐私 4 护理过程中 与患者沟通 询问患者有无不适主诉 及时处理 5 便后观察排泄物性状及骶尾部位的皮肤 如有异常及时处理 6 正确处理排泄物 清洁便器 保持床单位清洁 干燥 三 结果标准 1 患者 家属能够知晓护士告知的事项 对服务满意 2 患者皮肤及床单位清洁 皮肤无擦伤 十二 留置尿管
13、的护理 一 工作目标 对留置尿管的患者进行护理 预防感染 增进患者舒适 促进功能锻炼 二 工作规范要点 1 遵循标准预防 消毒隔离 无菌技术 安全的原则 2 告知患者 做好准备 评估患者病情 尿管留置时间 尿液颜色 性状 量 膀胱功能 有无尿频 尿急 腹痛等症状 3 按需要准备用物及环境 保护患者隐私 4 对留置尿管的患者进行会阴护理 尿道口清洁 保持尿管的通畅 观察尿液颜色 性状 量 透明度 气味等 注意倾听患者的主诉 5 留置尿管期间 妥善固定尿管及尿袋 尿袋的高度不能高于膀胱 及时排放尿液 协助长期留置尿管的患者进行膀胱功能训练 6 根据患者病情 鼓励患者摄入适当的液体 定期更换尿管及尿袋 做好尿道口护理 7 拔管后根据病情 鼓励患者多饮水 观察患者自主排尿及尿液情况 有排尿困难及时处理 三 结果标准 1 患者 家属能够知晓护士告知的事项 对服务满意 2 患者在留置尿管期间会阴部清洁 尿管通畅 3 患者出现异常情况时 护士处理及时 谢谢
