压疮预防及处理-谭欣

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1、压疮的预防和处理 谭欣 压疮预防原则针对压疮危险因素采取预防措施缓解压力 避免骨突处和身体表面皮肤组织长期受压增加组织耐受性 保持皮肤完整 压疮预防建议使用Braden量表对新入院患者进行压疮危险首次评估确认压疮危险程度根据危险因素和危险部位 实施预防措施 CompanyLogo 压疮预防 压力因素 感觉 移动 活动能力1 床头交接班 2 询问患者有无局部皮肤的不适感 3 变换体位 每2小时翻身一次 4 重点部位保护 用气垫床 减压垫 脂质垫 减压贴敷料等对骨突出部位进行保护 5 提示 易被忽视部位有枕部 耳廓 足跟 肩胛骨等 CompanyLogo 压疮预防 影响组织耐受性因素 摩擦 剪切力

2、 潮湿 营养1 床头交接班 2 翻身或更换床单时 避免拖 拉 拽 推等动作 3 坐位 半卧位时间少于30分钟 4 翻身时观察患者皮肤及床单 如有潮湿及时处理 1 尿失禁 遵医嘱保留导尿或尿套收集尿液 2 大便失禁 肛周贴透明膜或片状水胶体敷料 排便后用清水洗净擦干肛周皮肤 3 伤口渗液 用透明膜或片状水胶体敷料保护4 营养供给 确保肠内 肠外营养摄入 CompanyLogo 压疮预防 治疗措施相关危险因素 引流管路 导联线等1 床头交接班 2 每小时检查患者相关治疗管路对周围皮肤 粘膜的压迫情况 及时减压 避免持续受压 3 避免监护仪导联线 颈托等器械带来的压力性损伤 4 伤口包扎固定 避免包

3、扎过紧压迫周围组织 5 提示 相关治疗管路包括气管插管 吸氧管 胃管 尿管 引流管等 CompanyLogo 压疮预防 CompanyLogo 压疮预防措施 减压方法 减少压力和剪切力变换体位 正确的翻身 正确的卧位体表支持面的使用以防止压力的损伤 减压用具的使用 CompanyLogo 变换体位 间歇性解除压力是有效预防压疮关键研究证明在转子和骶骨分别静止不动一小时和两小时后 该区域皮肤发红 皮温升高每隔两到三个小时翻身一次很少会发生压疮高危者应少于两个小时翻身一次以时间为基础的翻身计划表 翻身间隔通常为两小时 CompanyLogo 正确的卧位侧卧应避免直接压迫股骨粗隆处 当侧卧90 时对

4、大粗隆 外踝产生很大压力应采用30 角斜卧位 压力被转移到压疮低风险区域 如臀部肌肉 可耐受比骨性隆起区高3 5倍的压力 从而降低接触面压力或增加经皮氧张力 平卧除非治疗需要 床头抬高角度应尽可能低 因为被抬高50 到60 时 会发生剪切力 应避免大于30 CompanyLogo 床面减压装置压疮高危患者 应使用泡沫床垫或充满低压空气的床垫降低压力5cm厚的泡沫垫不会显著降低转子的压力 10cm厚的泡沫垫可降低30 的压力 建议泡沫垫子应当为10cm厚评估床垫的有效性 查看骶骨区下的床垫 如床垫支持物厚度少于2 5cm时 应更换床垫 CompanyLogo 椅子的装置被限制在椅子上的病人 由于

5、座位表面要承受大约75 的体重 故坐骨结节很容易发生压疮教会他们每15分钟就变换一次体位 应以避免在椅子或轮椅上就座的时间 病人应保持很好的体位 坐直 双足平放在地面上 两膝关节屈曲90度 而不是侧靠在椅子上 剪切力是可以避免的建议使用压力缓解装置 气垫 水垫 海面 CompanyLogo 正确的移动病人不要在床单上拖拉病人抬高病人 抬空足跟再移动以减少摩擦力 CompanyLogo 增加皮肤耐受力 皮肤保护 1 防止干燥 用润滑剂维护皮肤的正常生理功能 如润肤露2 失禁护理 潮湿特别是失禁是促使压疮发生的因素 一旦皮肤弄脏要及时清洁3 新型敷料的应用 保持皮肤的完整性 可用薄型水胶体敷料 透

6、明敷料 压疮预防措施 皮肤护理 CompanyLogo 压疮预防措施 加强营养 了解营养状况注意增加蛋白 高热量饮食 防止病人出现贫血和低蛋白血症 补充维生素和微量元素 CompanyLogo 压疮预防措施 病人宣教 向病人和家属告知 使了解皮肤护理与压疮的关系 以及压疮的发生 发展和治疗护理的一般知识 让病人与家属变被动为主动 积极参与自我护理 降低压疮发生率 研究表明通过教育项目可使压疮发生率由23 2 降至4 7 压疮分期 2009年指南 期 真皮层部分缺损 期 全皮肤层缺损 期 组织全层缺损不可分期 皮肤全层或组织全层缺损 深度未知可疑深部组织损伤期 深度未知 期 指压不变的红肿 I期

7、 非苍白性发红皮肤完整无破损 但局部区域 多见于骨突处 出现按压后不变白的红斑 肤色较黑或暗的患者可能看不到按压后肤色的变化 但与周边的皮肤有明显的区别 如可能会有疼痛 变硬 皮温升高等情况 压疮分期 2007 NPUAP II期 部分皮层受损部分真皮受损 溃疡呈表浅性 伤口床为红 粉色且没有腐肉 临床上可见浆液性的水疱或者微小的表浅的溃疡 III期 全层皮肤缺失全层皮肤损伤缺失 可见皮下脂肪层 但骨组织 筋膜及肌肉未暴露 溃疡处可能有腐肉 但不影响伤口深度判断 临床还会见到隧道型及坑道型伤口 伤口深度因解剖位置不同会发生变化 如鼻 耳 枕部以及足踝没有较厚脂肪组织 会显得比较表浅 IV期 全

8、层组织缺失全层组织缺失 累及骨组织 筋膜或肌肉 可能伴有腐肉及焦痂 临床上经常伴有隧道及坑道型伤口 伤口深度因解剖位置不同会发生变化 如在鼻 耳 枕部以及足踝没有较厚脂肪组织 会显得比较表浅 无法分期 全层皮肤或组织缺失 深度未知伤口床被腐肉 黄 棕黄 灰 绿或者棕色 和 或焦痂 棕黄 棕或黑色 完全覆盖 真正深度需将腐肉或焦痂完全清除后才能确定 不要移除足跟处作为 皮肤天然保护层 的结痂 CompanyLogo 怀疑深部组织受损 深度未知局部皮肤完整 但出现紫 褐紫色或者血性水疱 意味着局部软组织受到压力和 或剪切力的损害 与周边组织相比 受损区域组织疼痛 变硬 疏松 潮湿 皮温增高或降低等

9、 在肤色较为暗淡的患者身上 深部组织的损伤较难鉴定和判断 压疮的处理 处理原则告知患者及家属 缓解压疮及其周围组织压力 避免继续受压 保护伤口创面 正确选用敷料 预防伤口感染 促进伤口愈合 CompanyLogo CompanyLogo 压疮伤口的评估 部位 面积 深度分期 渗出液 基底颜色周围皮肤 疼痛 潜行选择清洗液及适当的敷料 CompanyLogo 消毒剂的选择 临床实验发现消毒剂用于开放性伤口易造成细胞中毒 破坏伤口基底部的健康细胞 降低巨噬细胞的活性及抑制伤口的愈合机能 伤口表面的细菌经由正确的清洗 换药及白细胞的吞噬作用 细菌数目可有效的控制在105以下 CompanyLogo

10、消毒剂的选择 伤口清洗液 NS 最常见的伤口清洗液优点 不含任何防腐添加剂 无毒 不会损伤活组织 符合人体生理性 是安全的伤口清洗液缺点 无消毒作用方法 擦拭 冲洗 水疗消毒剂 只适合皮肤消毒 不适合慢性伤口 CompanyLogo 压疮伤口敷料的选择 敷料的选择据伤口大小 形状 深度 位置和伤口条件而定每个伤口的处理不仅只有一种敷料适合敷料组合式使用患者的经济承受力常用的敷料油纱类敷料 脂质水胶体敷料 水胶体敷料 泡沫类敷料 CompanyLogo 敷料的使用 皮肤保护剂 优点 可增加局部氧分压能够改善受压部位的微循环 改善缺血缺氧的状态 可在该区域形成脂质保护膜加强皮肤抵抗摩擦力和剪切力的

11、作用 CompanyLogo 敷料的使用 透明半透膜敷料 适应症 适用于预防 期压疮 小量渗液或无渗液伤口 配合水胶体用于脱皮伤口 CompanyLogo 敷料的使用 透明半透膜敷料 细菌和液体不可渗透 透明 易于观察伤口 移除时不损伤伤口 可通过氧气和水蒸气 保持湿润 促进自溶性清创 不需二层敷料 优点 CompanyLogo 敷料的使用 透明半透膜敷料 缺点 移除时易撕伤周围脆弱皮肤 不能用于中到大量渗液口 可浸渍周围皮肤 不可用于感染伤口 CompanyLogo 敷料的使用 透明半透膜敷料 更换频率 通常24 72hrs 根据伤口条件和渗出 CompanyLogo 敷料的使用 水胶体敷料

12、 适应症 适用于压疮预防及 期压疮 小到中等量渗液 有脱皮或基底肉芽新鲜的压疮增强型溃疡贴 增强型透明贴 CompanyLogo 敷料的使用 水胶体敷料 特性 完全闭塞性或半闭塞性 含亲水性粒子 与水反应形成胶膜 能提供一个湿润的环境 CompanyLogo 敷料的使用 水胶体敷料 优点 不透过细菌 防水 舒适及减少摩擦 保持伤口湿润 保持神经末梢的湿润 可促进坏死组织的自溶性清创 有利于上皮移行和肉芽组织生长 吸收小到中等量的渗液 去除敷料时不损伤伤口 CompanyLogo 敷料的使用 水胶体敷料 使用方法 需要覆盖伤口周围2cm范围更换频率 通常3 7天 根据伤口条件及渗出情况类型 片状

13、 糊 膏状 粉剂 CompanyLogo 敷料的使用 水胶体敷料 缺点 不用于大量渗液 不用于感染伤口 肌腱暴露的伤口 不透明 不能用于需密切观察的伤口 在移除时引起周围脆弱皮肤损伤 有气味 敷料边缘易起卷 CompanyLogo 敷料的使用 油纱类敷料 特性 化学性的石蜡纱布 含药性或不含药性 适应症 做覆盖及保护伤口用 适用于 期压疮 CompanyLogo 敷料的使用 脂质水胶体敷料 特性 水胶体及凡士林所合成 适应症 可用于 期压疮优点 1 减少与伤口的粘连 移动时无创伤2 保持伤口的湿润环境3 可引流渗液 防止伤口被浸软4 新生肉芽组织不会穿透敷料生长5 伤口创面不会残留敷料纤维 C

14、ompanyLogo 敷料的使用 脂质水胶体敷料 缺点 1 需要二层敷料2 对空气 细菌有渗透性 无绝缘作用3 无吸收性 水及渗液积存于伤口内 CompanyLogo 敷料的使用 油纱类敷料 优点 1 减少与伤口的粘连 移动时无创伤2 保持伤口的湿润环境缺点 1 需外层敷料2 对空气 细菌有渗透性 无绝缘作用3 无吸收性 水及渗液积存于伤口内4 不要留在伤口上太长时间 因为可能粘附在伤口 移除时引起组织损伤 CompanyLogo 敷料的使用 泡沫类敷料 适应症 部分或全层损伤 中到大量渗出液的压疮 有腐肉及感染的压疮伤口 肉芽水肿 增生的压疮伤口 吸收排出物银离子抗菌敷料 有粘胶 无粘胶 CompanyLogo 敷料的使用 泡沫类敷料 优点 无粘性 不损伤伤口周围脆弱皮肤 移除时不损伤伤口 易于使用及移除 由助压下过度增生的肉芽组织 吸收中到大量渗液 可透过空气及水蒸气 并降低感染机会 保持湿润环境 促进自溶性清创缺点 需要胶带或绷带固定 不可用于干性伤口 严重黑痂伤口 CompanyLogo 敷料的使用 泡沫类敷料 更换频率 根据伤口性质 清洁伤口可保留4 5天 严重渗出伤口需频繁更换类型 片状分为有边 无边 球状 CompanyLogo 谢谢