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1、病 例 分 析第三章 呼吸系统疾病病例分析病例分析一病例摘要 ：患者男性，70岁。因突然高热，体温39.5，伴头痛6小时，急诊。同时有轻度咽痛及鼻塞，无流涕及咳嗽，2天前其家人因为发热到医院就诊，诊断“急性上感”。 查体：急性面容，咽充血，扁桃体I度肿大，充血，无分泌物，心(-)，肺部听诊呼吸音粗，腹(-)。请分析患者初步诊断及诊断依据；是否需进一步检查；治疗要点。病例分析二病例摘要：患者男性，65岁，农民。慢性咳嗽、咳痰、喘息30余年，加重5天来院就诊。患者每逢感冒或冬季均出现咳嗽、咳痰，有时伴有喘息，咳痰量不多，痰为白色泡沫样，有时为脓痰。5天前又因感冒，上述症状加重，同时伴有发热，咳痰带
2、血丝，活动时胸闷，气短。既往有长期吸烟史。查体：体温38.0。双肺可闻及散在干性罗音，咳嗽后可减少。血常规白细胞总数11.8x109/L，中性粒细胞0.78。胸部X线摄片：两肺纹理增粗、紊乱，肺透亮性增加。分析（1）最可能的诊断是什么？（2）何种检查最有可能获得确诊？（3）该患者的治疗措施是什么？病例分析三 病历摘要：患者女性，40岁，因呼吸困难3小时入院。患者在家打扫卫生后出现鼻咽痒、打喷嚏及流清涕，继而胸闷气喘，呼吸困难。患者既往有“哮喘”史。查体：神清，端坐呼吸，口唇发绀，鼻翼扇动，颈静脉怒张，胸廓对称膨隆。双侧语颤触觉减弱。叩诊呈过清音。两肺满布哮鸣音。心率126次/分，律齐，心脏各瓣
3、膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及请分析：初步诊断及诊断依据；进一步检查；治疗要点。病例分析四病例摘要： 患者男性，17岁，学生。发热、发冷3天。患者于3天前淋雨后出现发热，体温39，同时伴有寒战、胸痛、气短、咳嗽、全身肌肉酸痛。来诊前咳痰带血丝。查体：体温39.2，呼吸32次分，脉搏110次分，血压9060mmHg，营养中等，神清，呼吸稍促，唇有疱疹，无发绀。右上肺语颤增强，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，可闻及支气管呼吸音。心(-)，腹(-)。请分析：初步诊断及诊断依据；进一步检查；治疗要点。第四章 心血管系统疾病病例分析病例分析一病例摘要:女性，72岁，有心脏病史数年。近日因胃肠炎输
4、液，输液中突发心悸、气促，不能平卧，咳大量粉红色泡沫痰，查体：心界向左下扩大，心尖区收缩期杂音，中下肺有较多湿啰音，心电图示VV导联ST段下移0.2mV，T波倒置。问题：（1）该病例应考虑发生什么急症?（2）应进行哪些紧急治疗?病例分析二病例摘要:患者，男性，58岁，因反复呼吸困难2年，加重3个月入院。入院前2年，患者上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿，此后症状逐渐加重，间断服用氢氯噻嗪治疗效果不佳，因阵发性夜间呼吸困难于半年前住院治疗3周。近三个月来患者呼吸困难加重，夜间只能端坐入睡。夜尿23次/分，有重度水肿，体重增加5Kg。既往史与家族史：高血压史10年，用降压0号治疗效果欠佳
5、。有糖尿病家族史，患者未控制饮食。体格检查：BP160/110mmHg P 110次/分 R 29次/分，体重79Kg，颈静脉怒张，胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。心脏检查可闻及舒张早期奔马律，最强搏动点位于第6肋间，据胸骨中线12cm，肝大，可触及，肝颈静脉回流征阳性，四肢指凹性水肿。实验室检查：血常规正常，血钾3.1mmol/L，血钠131 mmol/L，血氯98 mmol/L，二氧化碳31 mmol/L，血糖6.5 mmol/L，尿酸420u mol/L，尿素氮23 mmol/L，血肌酐115u mol/L，谷丙转氨酶102U/L。 胸片：提示少量胸腔积液，心脏扩大。心电图：左室
6、高电压，未见STT缺血样改变。超声心动图：测量左室舒张未期内径60mm，射血分数为35。请问该病诊断为什么以及依据是什么?进一步需要做什么检查?其治疗原则是什么?病例分析三1.病例：患者,男, 55岁,教师。发现血压升高6年,血脂增高1个月。现病史:患者6年前在例行体检时发现血压升高,最高达170 /110mmHg,无头晕、头痛及心悸,一直规则服用氨氯地平及美托洛尔治疗,血压控制在130 /80mmHg左右。1个月前在本院门诊查血清TC6.25mmol/L,甘油三酯4.8mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇4.53mmol/L,门诊以“高血压病,高脂血症”收住院。既往史：既往体健,否认“肝炎”、“
7、支气管哮喘”及“糖尿病”等病史。个人史：平时生活饮食规律,吸烟30年,每天20支。婚育史：已婚,爱人及子女均健康。家族史：母亲体健,父亲有高血压病, 60岁时患脑梗死, 72岁时死于脑出血。入院时查体：血压140 /80mmHg,体型肥胖。心脏听诊偶发期前收缩,其余检查均正常。辅助检查：血脂：总胆固醇6.25mmol/L，甘油三酯4.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.53mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.92mmol/L；心电图：左室高电压，偶发房性期前收缩；空腹血糖6.56mmol/L，餐后2小时血糖9.05mmol/L；心脏彩超：左室后壁12.5mm,室间隔12.5mm, E/A1。
8、2.诊治最后诊断：高血压病3级极高危组；高脂血症；糖耐量异常。治疗方案：戒烟,限酒；低盐、低脂饮食、加强运动、控制体重；抗血小板治疗：阿司匹林；降压治疗:氨氯地平联合培哚普利；强化降脂治疗：阿托伐他汀20 mg/d，定期复查血脂、肝功能、肌酸激酶；对症支持治疗。经上述治疗4周后,血压控制在120 /80mmHg左右,无咳嗽等不良反应。血脂复查：LDL-C 3.78mmol/L, TC 5.35mmol/L, TG3.61mmol/L，HDL-C 1.05mmol/L。肝功能及肌酸激酶均正常，糖耐量试验仍提示为糖耐量低减，嘱患者注意控制饮食，减轻体重。考虑血脂没有达到目标值，而且TG仍较高，加用
9、微粒化非诺贝特0.2g/d治疗。加用非诺贝特治疗4周后再次复查血脂示LDL-C 2.13mmol/L，TC 4.19mmol/L，TG 1.57mmol/L，HDL-C 1.48mmol/L。嘱其继续坚持该用药方案治疗，监测血压并定期复查血脂、血糖、肝功能和肌酸激酶。3.问题：该病例的特点与合理用药？第五章 消化系统病例分析病例分析一病例摘要：患者，男，45岁，从事记者职业。因反复上腹胀痛1年余，加重1周，而来院检查。患者1年前开始出现上腹胀痛，嗳气、反酸，餐后或熬夜后加重，无恶心和呕吐。查体：左上腹部有轻微压痛。请分析患者初步诊断及诊断依据；是否需进一步检查；治疗要点。病例分析二病例摘要：6
10、0岁，男性，反复中上腹隐痛10余年，餐后明显，曾行X线胃肠钡透发现“胃窦部龛影”，服用雷尼替丁可缓解，近1年来疼痛发作频繁，无规律，经常有排黑便，服用雷尼替丁效果不明显。查体：贫血、消瘦外观，中上腹部压痛。粪隐血阳性。分析：（1）最可能的诊断是什么？（2）何种检查最有可能获得确诊？（3）该患者的治疗措施是什么？病例分析三病例摘要：女性，50岁，患者2010年1月出现胀腹、恶心，但未予重视，后出现身目黄染，在当地医院及治疗未见好转，并出现昏迷，遂来我院。症状：住院该患者表现为腹部膨隆、尿少，全身黄染，厌食，恶心，全身乏力，精神萎靡。检查：肝功AST/ALT:104/60u/l、TP61g/L、A
11、LB19g/L、A/G0.45g/L、PT22.1s，B超肝硬化失代偿、腹水大量。请分析该患者初步诊断及诊断依据；进一步检查；治疗要点。病例分析四病例摘要：患者，女，61岁，于2012年10月4日晚出现右上腹陈发性绞痛，可放射至右肩背部或右肩胛骨下角区，伴恶心、呕吐。于次日上午来院就诊。患者既往有高血压，糖尿病史，无手术外伤史，无药物过敏史。查体：T 36.8, P87次/分，R 18次/分，BP178/102mmg， 胆囊区压痛明显，腹肌紧张，无反跳痛。请分析：初步诊断及诊断依据；进一步检查；治疗要点。病例分析五病例摘要：患者，女，50岁，因饮酒后出现上腹疼痛伴呕心呕吐12小时来院就诊。病人
12、餐后突然感左上腹部疼痛，呈持续性加重，并向腰部放射，呕吐3次，呕吐物为食物残渣，无黄色胆汁。体检：T38.9,P98次/分，R20次/分，BP125/80mmHg。急性面容，被迫体位，皮肤巩膜无黄染，左上腹部有压痛、反跳痛，腹肌紧张，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性。辅助检查：WBC14.2109/L，血淀粉酶1200U/L。请分析：初步诊断及诊断依据；进一步检查；治疗要点。第六章 泌尿系统疾病病例分析一病例摘要:患者，李某，女，30岁，已婚。发热2日，全身乏力，伴尿频、尿急、尿痛、恶心、呕吐，左侧腰痛明显。体格检查：T39，P110次/分；左肾区叩击痛，左脊肋角压痛。血常规：WBC11.2*109
13、/L,N0.8。尿常规：镜下血尿、脓尿、白细胞管型。请分析：初步诊断及诊断依据；进一步检查；治疗要点。病例分析二病例摘要:病人，男，48岁，发现蛋白尿、乏力、颜面浮肿2年。3天前因上呼吸道感染使症状加重，伴头昏、头痛、视物模糊。查体：T36.7，P82次/分，R20次/分，BP 150/100mmHg，面色苍白，双下肢凹陷性水肿。尿检：尿蛋白+、红细胞+；血常规：红细胞3.01012/L、血红蛋白90g/L。请分析：初步诊断及诊断依据；进一步检查；治疗要点。病例分析三病例摘要:患者女性，32岁。因感冒后一周出现全身浮肿、腰痛来诊，化验尿常规及血浆蛋白结果如下：尿常规：PRO+（正常为阴性），G
14、LU -（正常阴性），RBC35个/高倍（正常01个/高倍）WBC35个/高倍（正常05个/高倍）,24小时尿蛋白定量：5g，血浆白蛋白（ALB）22.6g/L（正常值为3550g/L）, 请分析：初步诊断及诊断依据；进一步检查；治疗要点。第七章 血液系统病例分析病例分析一病例摘要:患者女性,30岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃肠道反应仅用过1天。无便血、黑便、鼻衄和齿龈出血，尿色异常。近2年月经量明显增多。查体：贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，心肺无异常，肝脾不大。化验：Hb 60
15、g/L，RBC 3.01012/L，MCV 70fl，MCH 25pg，MCHC 30%，WBC 6.5109/L, 分类：中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，PLT 260109/L，网织红细胞1.5%，尿蛋白(-)，镜检(-)，大便潜血(-)，血清铁50g/dl。请分析：初步诊断及诊断依据；进一步检查；治疗原则。病例分析二病例摘要:患者，男，25岁，因发热伴皮肤瘀斑1周来诊。查体：T 39.5，皮肤遍布大小不等的瘀点和瘀斑。血常规：红细胞3.01012/L，网织红细胞计数0.005，白细胞2.8109/L，血小板40109/L。骨髓检查呈多部位增生重度减低，造血细胞明显减少，非造血细胞比例明显增高。请分析：初步诊断及诊断依据；进一步检查；治疗原则。病例分析三病例摘要:患儿，女，5岁，诉两周前接触新家具(可能为油漆)后当晚出现下肢皮疹数个，后自动消退；数日后出现右踝肿胀和下肢瘀斑，逐渐增多；双下肢行走时疼痛，无其他关节痛；无发热，无腹痛，无血尿，无血便。查体：右踝部水肿，有压痛；右下肢伸侧可见23个紫红斑丘疹，略高出皮面，压之不退色。神经系统查体阴性。辅检：尿隐血 +, 血常规示血小板计数 250109/L；粪便隐血阴性。请分析：初步诊断及诊断依据；进一步检查；治疗原则。病例分析四病例摘要:男性，40岁，干部，因10天来发热伴出血倾向来诊，伴全身
