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1、2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南：前列腺炎诊断治疗指南概述一、概念和分类前列腺炎是一组疾病，其概念和分类是一个密不可分的统一体，并随着对其认识的深入而发生变化。1传统的分类方法Meares-Stamey的“四杯法”对前列腺炎进行分类是第一个规范的前列腺炎分类方法，通过比较初始尿液(voided bladder one，VBI)、中段尿液(voided bladder two，VB2)、前列腺按摩液( expressed prostatic secretion，EPS)、前列腺按摩后尿液( voided bladder three，VB3)“四杯”标本中白细胞数量和细菌培养结果将前列腺炎划
2、分为：急性细菌性前列腺炎( acute bacterial prostatitis，ABP)、慢性细菌性前列腺炎(chronic bacterial prostatitis，CBP)、慢性非细菌性前列腺炎(chronic nonbacterial prostatitis，CNP)、前列腺痛(prostatodynia,PD)。该分类体现了过去以感染为前列腺炎主要病因的认识。2新的分类方法1995年美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH)）根据当时对前列腺炎的基础和临床研究情况，制定了一种新的分类方法：I型：相当于传统分类方法中的ABP。起病急，可
3、表现为突发的发热性疾病，伴有持续和明显的下尿路感染症状，尿液中白细胞数量升高，血液或（和）尿液中的细菌培养阳性。型：相当于传统分类方法中的CBP，约占慢性前列腺炎的5%-8%。有反复发作的下尿路感染症状，持续时间超过3个月，EPS/精液/VB3中白细胞数量升高，细菌培养结果阳性。型：慢性前列腺炎，慢性骨盆疼痛综合征 （chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndromes, CP/CPPS），相当于传统分类方法中的CNP和PD，是前列腺炎中最常见的类型，约占慢性前列腺炎的90%以上。主要表现为长期、反复的骨盆区域疼痛或不适，持续时间超过3个月，可伴有
4、不同程度的排尿症状和性功能障碍，严重影响患者的生活质量；EPS/精液/VB3细菌培养结果阴性。根据EPS/精液/VB3常规显微镜检结果，该型又可再分为A （炎症性CPPS） 和B（非炎症性CPPS）2种亚型：A型患者的EPS/精液/VB3中白细胞数量升高；B型患者的EPS精液/VB3中白细胞在正常范围。A和B2种亚型各占50%左右。型：无症状性前列腺炎( asymptomatic inflammatory prostatitis，AIP）。无主观症状，仅在有关前列腺方面的检查（EPS、精液、前列腺组织活检及前列腺切除标本的病理检查等）时发现炎症证据。以上分类中的I型和型前列腺炎，即急性和慢性细
5、菌性前列腺炎是定位于前列腺的感染性疾病，病因、病理、临床表现及转归明确，应看作独立的疾病。以上分类方法将传统分类方法中的CNP和PD合并为一类，体现了将慢性前列腺炎（型）作为临床综合征的新认识，故此型也称为慢性骨盆疼痛综合征(CPPS)，推荐用这一名词取代“慢性前列腺炎”。尽管后者提示存在炎症，但约50%的型前列腺炎患者中，临床常规使用的检验方法不能发现炎症的证据，故将型分为炎症性(A)和非炎症性(B)两个亚类。由于区分亚类的依据从EPS扩大到EPS/精液/VB3的白细胞数量多寡，使这2个亚类并不与CNP和PD分别对等。对慢性前列腺炎认识的转变及随之产生的新分类使其治疗策略转向以改善症状为主，
6、且对不同亚类更有针对性。型前列腺炎（慢性前列腺炎，慢性骨盆疼痛综合征）的发病机制、病理生理学改变还不十分清楚。目前认为，其可能是在病原体或（和）某些非感染因素作用下，患者出现以骨盆区域疼痛或不适、排尿异常等症状为一致特征，具有各自独特病因、临床特点和结局的一组疾病。NIH分类中增加了型前列腺炎（无症状性前列腺炎），有助于男性不育、血清PSA升高患者的鉴别诊断。根据国际前列腺炎合作网络（lntemationalProstatitis Collaborative Network,IPCN）对NIH分类方法进行了3年的临床应用后，认为该分类方法较传统的分类方法有很大的进步，在临床应用中有一定的指导意
7、义，但仍存在不足，有待进一步完善。二、流行病学前列腺炎是成年男性的常见疾病。有资料显示约有50%的男性在一生中的某个时期会受到前列腺炎的影响。部分前列腺炎可能严重地影响患者的生活质量，并对公共卫生事业造成巨大的经济负担。1发病情况前列腺炎患者占泌尿外科门诊患者的8%25%。(1) 一般人群中的患病率：由于应用不同的流行病学调查方法以及所选择调查人群结构的不同，造成不同文献中报道的前列腺炎患病率有较大差异。在美洲，2079岁男性前列腺炎患病率为2.2%16.0%，在欧洲，2059岁男性前列腺炎患病率为14.2%，在亚洲不同国家和地区，2079岁的男性中前列腺炎患病率为2.7%8.7%，在中国，1
8、560岁男性报告前列腺炎症状的比例为8.4%。(2) 组织学炎症的检出率：近年来研究发现良性前列腺增生的穿刺或手术标本中组织学炎症的检出率达49.5%100%。根据尸检报告，前列腺组织学炎症的患病率为24.3%44.0%。研究发现，前列腺炎症状与组织学前列腺炎严重程度之间缺乏有临床意义的相关性。2前列腺炎发病的影响困素前列腺炎可以影响各个年龄段的成年男性。50岁以下的成年男性患病率较高。此外，前列腺炎发病也可能与季节、饮食、性活动、泌尿生殖道炎症、良性前列腺增生或下尿路症状、职业、社会经济状况以及精神心理因素等有关。病因和发病指南（一）l型前列腺炎病原体感染为主要致病因素。由于机体抵抗力低下，
9、毒力较强的细菌或其他病原体感染前列腺并迅速大量生长繁殖而引起，多为血行感染、经尿道逆行感染。病原体主要为大肠埃希菌，其次为肺炎克雷白菌、变形杆菌、假单胞菌属、金黄色葡萄球菌等，绝大多数为单一病原菌感染，先前有下尿路操作史前列腺炎的细菌毒力及耐药性与自发感染者不同。（二）II型前列腺炎致病因素亦主要为病原体感染，但机体抵抗力较强或和病原体毒力较弱，以逆行感染为主，病原体主要为葡萄球菌属，其次为大肠埃希菌、棒状杆菌属及肠球菌属等。前列腺内尿液反流、生物膜、前列腺结石等可能是病原体持续存在和感染复发的重要原因。（三）III型前列腺炎发病机制未明，病因学十分复杂，存在广泛争议：可能是由一个始动因素引起
10、的，也可能一开始便是多因素的，其中一种或几种起关键作用并相互影；也可能是许多难以鉴别的不同疾病，但具有相同或相似的临床表现；甚至这些疾病已经治愈，而它所造成的损害与病理改变仍然持续独立起作用。多数学者认为其主要病因可能是病原体感染、炎症和异鬻的盆底神经肌肉活动和免疫、心理、神经内分泌异常等共同作用结果。1病原体感染 本型患者虽然常规细菌检查未能分离出病原体，但可能仍然与某些特殊病原体：如厌氧菌、L型变形菌、纳米细菌(nanobacteria)、或沙眼衣原体、支原体等感染有关。有研究表明本型患者局部原核生物DNA检出率可高达77%；临床某些以慢性炎症为主、反复发作或加重的“无菌性”前列腺炎，可能
11、与这些病原体有关。其他病原体如寄生虫、真菌、病毒、滴虫、结核分枝杆菌等也可能是该型的重要致病因素，但缺乏可靠证据，至今尚无统一意见。2排尿功能障碍某些因素引起尿道括约肌过度收缩，导致膀胱出口梗阻与残余尿形成，造成尿液反流人前列腺，不仅可将病原体带入前列腺，也可直接刺激前列腺，诱发无菌的“化学性前列腺炎”，引起排尿异常和骨盆区域疼痛等。许多前列腺炎患者存在多种尿动力学改变，如：尿流率降低、功能性尿路梗阻、逼尿肌尿道括约肌协同失调等。这些功能异常也许只是一种临床现象，其本质可能与潜在的各种致病因素有关。3精神心理因素研究 表明：经久不愈的前列腺炎患者中一半以上存在明显的精神心理因素和人格特征改变。
12、如：焦虑、压抑、疑病症、癔病，甚至自杀倾向。这些精神、心理因素的变化可引起植物神经功能紊乱，造成后尿道神经肌肉功能失调，导致骨盆区域疼痛及排尿功能失调；或引起下丘脑一垂体一性腺轴功能变化丽影响性功能，进一步加重症状，消除精神紧张可使症状缓解或痊愈。但目前还不清楚精神心理改变是其直接原因，还是继发表现。4神经内分泌因素 前列腺痛患者往往容易发生心率和血压的波动，表明可能与自主神经反应有关，其疼痛具有内脏器官疼痛的特点，前列腺、尿道的局部病理刺激，通过前列腺的传入神经触发脊髓反射，激活腰、骶髓的星形胶质细胞，神经冲动通过生殖股神经和髂腹股沟神经传出冲动，交感神经末梢释放去甲肾上腺素、前列腺素、降钙
13、素基因相关肽、P物质等，引起膀胱尿道功能紊乱，并导致会阴、箍底肌肉异常活动，在前列腺以外的相应区域出现持续的疼痛和牵涉痛。5免疫反应异常 近年研究显示免疫因素在型前列腺炎的发生发展和病程演变中发挥着非常重要的作用，患者的前列腺液和或精浆和或组织和或血液中可出现某些细胞因子水平的变化，如：IL-2、IL-6、IL-8、IL-IO、TNF-、MCP-1和MIP-I等，而且IL-10水平与型前列腺炎患者的疼痛症状呈正相关，应用免疫抑制剂治疗有一定效果。这表明型前列腺炎可能是一种过敏性炎症反应或自身免疫性疾病，一种以细胞因子为中介产生的连锁反应。炎症在始动因素作用下，如：前列腺产生的某些精浆蛋白抗原如
14、PSA等可以作为自身抗原性物质；病原体的残余碎片或坏死组织也可作为抗原，进而导致机体产生促炎性细胞因子，这些细胞因子可以上调趋化因子的表达，表达产物通过各自的机制在前列腺局部发生免疫反应，对机体造成影响。6氧化应激学说 正常情况下，机体氧自由基的产生、利用、清除处于动态平衡状态。前列腺炎患者氧自由基的产生过多或和自由基的清除体系作用相对降低，从而使机体抗氧化应激作用的反应能力降低、氧化应激作用产物或和副产物增加，使神经末梢致敏，也可能为发病机制之一。7盆腔相关疾病因素 部分前列腺炎患者常伴有前列腺外周带静脉丛扩张、痔、精索静脉曲张等，提示部分慢性前列腺炎患者的症状可能与盆腔静脉充血，血液淤滞相
15、关，这也可能是造成久治不愈的原因之一。8下尿路上皮功能障碍 多项研究发现CPPS与间质性膀胱炎（IC)在临床表现、钾敏感试验和药物治疗等方面有诸多类似，推测两者具有非常相似的发病机制，即下尿路上皮功能障碍。是由下尿路上皮潜在的保护因素和损害因素之间的平衡破坏所致。损害因素包括尿液中钾离子和抗增殖因子(APF)等，保护因素有上皮细胞表面的糖蛋白(GP51)、表皮生长因子(ECF)、T-H蛋白等。尿液中的阴、阳离子与保护因素和损害因素相互作用构成一个错综复杂的微环境，而膀胱、尿道和前列腺是这一病理过程的潜在靶器官。膀胱或前列腺的细菌和病毒感染、辐射、肥大细胞活化、神经源性炎症、精神紧张、先天性或尿路本身引起粘膜损伤等因素都可引起这一病理过程。（四）IV型前列腺炎因无临床症状，常因其他相关疾病检查时被发现，所以缺乏发病机制的相关研究资料，可能与型前列腺炎的部分病因与发病机制相同。（五）前列腺炎的诱发因素前列腺炎发病的重要诱因包括：吸烟、饮酒、嗜辛辣食品、不适当的性活动久坐引起前列腺长时间充血和盆底肌肉长期慢性挤压、受凉、疲劳等导致机体抵抗力下降或特异体质等。诊断（一） 诊断原则推荐按照NIH分型诊断前列腺炎。以患者临床表现为诊断的起点，I型为急性病程，多具有典型临床表现；II型和III型为慢性病程
