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1、 心律失常 主讲人 拓焕焕 学习目标 掌握常见心律失常的心电图特征掌握恶性心律失常的判断及处理 心肌细胞的自律性自律性 自动性和节律性 不受外界刺激影响自动 规律的产生兴奋 发放冲动自律细胞 窦房结 心房传导组织 房室交界 希氏束 束支 浦肯野纤维窦房结自律性60 100 房室交界 40 60 希氏束以下25 40次 分工作细胞 心房肌 心室肌细胞 心肌细胞兴奋性心肌细胞对受到的刺激作出应答性反应的能力 1 绝对不应期 心肌开始除极后在一段时间内用强于阈值1000倍的刺激也不能引起反应 相对心电图QRS波 ST段及T波升支前段 2 相对不应期 较强刺激才能引起激动 除极化速度和幅度较正常低 相
2、对心电图T波降支 易颤期或易损期概念 从绝对不应期到相对不应期前一半的时间 受到刺激 可发生多处单向阻滞和折返激动引起颤动 相当于心电图T波顶峰前30ms处 RonT现象出现室速 室颤 3 超常期 用稍低于阈值的刺激也能激发动作电位的产生 心电图上T U连接处 心肌细胞传导性传导性 一处心肌激动时能自动地向周围扩布 浦肯野纤维最快 4000mm s 房室结最慢 20 200mm s 心肌传导功能异常 完全性传导阻滞 单向阻滞 传导延迟 折返激动等 心电图的组成 正常值 PR间期 0 12 0 20QRS 0 06 0 10QT 0 36 0 44 判断频率 按发生原理 按心率快慢 起源异常 传
3、导异常 快速型 缓慢性 窦性心律失常 异位心律失常 窦速 窦缓 窦性心律不齐 窦性停搏 传导阻滞 预激综合征 被动性 逸搏 逸搏心律 主动性 期前收缩 扑动 颤动 阵发性心动过速 窦房阻滞 房内阻滞 房室阻滞 室内阻滞 早搏 扑动 颤动 心动过速等 病窦 窦缓 房室传导阻滞等 心律失常的分类 窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏窦房阻滞病态窦房结综合征 窦性心律失常 正常窦性心律 冲动起源于窦房结 ECG示P波在I II avF V4 V6导联直立 avR导联倒置 P R间期0 12 20秒 频率60 100次 分窦性心动过速 窦性心律 频率 100次 分窦性心动过缓 窦性心律 频率0
4、 12s I度窦房阻滞 不能凭体表ECG诊断 II度 莫氏I型 PP渐短 直至出现一长PP 长PP小于其前最短PP的2倍 II度 莫氏II型 长PP为基本PP间期的整数倍 PR间期固定III度窦房阻滞 难与窦性停搏鉴别 窦房阻滞 窦房阻滞 I型 长间期内无P波发生长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系 窦性停搏 心电图表现 持续而显著的窦性心动过缓 50次 分 窦性停搏和窦房阻滞窦房阻滞与房室传导阻滞并存 双结病变 心动过缓 心动过速综合征 慢 快综合征 病态窦房结综合征 房性心律失常房性早搏房性心动过速心房颤动心房扑动 房性早搏提前出现的P 波 P R 0 12sP 波后QRS可正常或畸
5、形 室内差传 P 波后可无QRS波 房早未下传 多有不完全代偿间歇 心房内游走心律 P波形态各不相同 直立和倒置出现在同一导联内 房性心动过 提前出现的P 波 3个QRS波群时间大多正常频率 130 180次 分 室上性心动过速 提前出现的P波 3个多为倒置的逆行P波也可埋藏于QRS波中或QRS波之后频率 150 250次 分 节律规则 心律失常的识别 心动过速的区分 房室交界性心动过速 室性心动过速 房性心动过速 P波消失 代之以小而不规则的f波 频率为350 600次 分R R间距绝不规则QRS波形态正常或畸形 差传 心室率 100次 分为快速型房颤 心室率 100次 分为缓慢型房颤 心房
6、颤动 P波消失 代之以锯齿状扑动波 F波 频率为250 350次 分 R R间距不规则或规则QRS形态正常或畸形 差传 心房扑动 交界性心律失常交界性心律交界性早搏 1 起搏点在房室结 下传心室时逆传心房2 P波在II III avF导联常倒置 可以埋藏QRS波中或QRS波之后3 QRS波形态正常 频率40 55bpm 交界性心律 交界性早搏QRS提前出现 形态与窦性相似QRS波前或后有逆P 或P波不清P R 0 12s多为完全代偿 房室传导阻滞 AVB 度房室传导阻滞II度房室传导阻滞 度房室传导阻滞 房室传导阻滞 窦性P波规律出现 P R间期延长 0 20S 每个窦性P波后均有ORS波 I
7、I I型房室传导阻滞 文氏现象 窦性P波规律出现 P R渐长 直至一个P波后QRS波脱漏 R R渐短 长R R间期小于正常窦性P P间期的两倍 P波规律出现 但周期不能下传 发生QRS波脱落QRS波脱落时的长R R间期 短R R间期的倍数P波与QRS波的传导比率常为5 4 4 3 3 2 型房室传导阻滞 高度房室传导阻滞 P波与QRS波的传导比率 3 1 房室传导阻滞 1 P P等 2 R R等 3 P波与R波无关 4 P波频率大于R波频率 起搏点在希氏束分支以上 则QRS波正常 心室率 40次 分 起搏点在希氏束分支以下 则QRS宽大畸形 心室率 40次 分 室内传导阻滞 左束支传导阻滞右束
8、支传导阻滞 完全性左束支传导阻滞 QRS波群 时间大于等于0 12秒 QRS波群 V5导联呈宽大 平顶或有切迹的R波 QRS波群 V1 V2呈宽大 较深的S波 呈现QS或rS波 继发ST T波改变 完全性右束支传导阻滞 QRS波群 时间大于等于0 12秒 QRS波群 V1 V2导联呈rSR 型或宽大而有切迹的R波 QRS波群 V5 V6导联呈qRS或RS型 S波深宽 继发ST T波改变 室性心律失常 室性早搏室性心动过速心室颤动心室扑动 室性心动过速 三个室早连续出现QRS宽大畸形ST T与主波方向相反频率 100 250次 分可见心室夺获与室性融合波 多形室速 阵发性室速 多形性室速 尖端扭
9、转型室速 QRS波群增宽多变 以基线为轴 波形尖端间断性向相反方向扭转频率150 250 R R间期不等易发生心室颤动多由室早诱发 心室扑动 P QRS T波群消失出现波幅较大 形态 间距较规则的正弦曲线波型频率为180 250次 分 短时间内易发生室颤 心室颤动 P QRS T波群消失出现波幅 形态 间距不同的颤动波型频率为250 500次 分短时间内心电活动消失 心室停顿 心室电活动完全消失有时可见P波 ICU常见心律失常分类 一 对血流动力学有明显影响阵发性室速持续性室速尖端扭转型室速心室扑动心室颤动 型房室传导阻滞 房室传导阻滞 二 对血流动力学有潜在影响 窦性心动过速持续性房速阵发性
10、室上速心房扑动心房颤动多源性室早成对性室早RonT型室早 三 对血流动力学无明显影响 窦性心动过缓 房室传导阻滞II I型房室传导阻滞单源性房早单源性室早 ICU常见心律失常原因分析 器质性心脏病非心源性疾病电解质紊乱和酸碱失衡医源性因素生理性因素理化因素与中毒 心律失常紧急处理 室颤与无脉性室速 非同步除颤 CPR 气管插管 药物 肾上腺素 胺碘酮 利多卡因 心脏停搏与PEA CPR 气管插管 临时起搏 药物 肾上腺素 阿托品 室性心动过速 药物 同步电复律 尖端扭转型室速1 先天性病因所致首选B受体阻断剂2 获得性病因所致首选硫酸镁3 可选用 b类抗心律失常药4 禁用 a c及 类抗心律失常药 症状性心动过缓 房室传导阻滞 阿托品 起搏快速型房颤 房扑 控制心室率 抗凝剂 药物或电转复阵发性室上速 迷走神经手法 药物 电复律 谢谢
