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危险工作安全同意书填表日期： 年 月 日 编号：填表部门工作承办部门填表人兹同意在(地点或设备)于 日 时 分从事以下工作:但须先办妥下列事项：应封闭管路 防护面具开关已下锁 防护衣已排除气（液）体 安全帽通风 安全眼镜、面罩安全带 应置警告牌胶鞋 检修前准备工作已妥善可爆气体测定结果 有毒气体测定结果 灭火器材数量 已派看守人员 执行部门：主管： 安全卫生管理人员 特别注意事项：劳工安全卫生管理部门：说明1.施工人员须随时携带本同意书，以便查核。2.本同意书核定之施工时间不得超过24小时。3.若24小时内不能完工，应按日重新申请。4.施工人员若发现情况有变化，应立即通知安全卫生管理师复查。注 本表一式三联，送劳工安全管理部门审批后，分别交存劳工安全管理部门、工作承担部门、填表部门。
