眼与全身疾病(5)

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1、1 第二篇各论 第一章眼与内科疾病 2 第三节动脉硬化 3 第三节动脉硬化 一 概念 A硬化一般指A非炎性的退行性与增生性的病变 以A管壁增厚 失去弹性 变硬为最终结果 通常所说的硬化包括 A粥样硬化 A中层硬化 老年退行性硬化 小A硬化 4 第三节动脉硬化 二 病理 生理 粥样硬化 主要累及大 中型肌弹力A 以主A 冠状A 脑A多见 特点 受累A内膜有类脂质沉着 吞噬细胞堆积 F增生 形成略突出的黄白色斑块 斑块深层胆固醇溶解 局部组织软化坏死 形成粥样物质 5 第三节动脉硬化 特点 内膜增生 内层 中层退化 逐渐钙化而形成 主由于胆固醇 类脂质代谢紊乱而致 视网膜中央A除在视乳头内的主干及

2、紧邻视乳头旁的大支BV其管径 100um属A外 其余分支的管径 100um 属小A 因此粥样硬化很少累及眼底中央A 偶而可发生在中央A进入视N后至筛板中间一段 是引起视网膜中央A阻塞原因之一 6 动脉中层硬化 多累及中型A 管壁中层变质和钙化 一般不常引起症状 很少发生在视网膜上 小动脉硬化 小型A弥漫增生性病变 常与原发性高BP同时存在 老年性退行性硬化 多见50 60岁 后二型为眼底常见视网膜动脉硬化 二型眼底表现可能不完全一样 但临床仅凭眼底检查难以区别 第三节动脉硬化 7 第三节动脉硬化 三 临床表现 一 全身表现早衰现象 脑力 体力衰退 体表A 颞 桡 肱A变宽 变硬 见头部BV蛇形

3、充盈纡曲 8 累及各脏器A 心脏A心音主A2 X线主A弓延长 扩张 弯曲 钙化斑 冠状A 硬化斑多呈环行或偏心性增厚 狭窄 血流 缓 梗塞 病变BV易受激惹痉挛 暂时 持续性心肌缺血 缺血程度不同 心绞痛 心梗 心肌硬化 眼底与心脏严重程度不平行 第三节动脉硬化 9 第三节动脉硬化 脑A 基底A 大脑中A易受累 缺血 眩晕 头痛 昏厥 脑A壁薄 硬化后狭窄易栓塞 脑软化和脑梗塞 若伴BP 易致BV破裂出血 脑卒中 意识 偏瘫失语等 脑A硬化脑供血 脑C营养 血供受损 脑萎缩 A硬化性痴呆 精神变态 行动失常 智力 记忆 性格变异等 眼底A可大概反映脑A硬化情况 10 第三节动脉硬化 肾A 硬化

4、 缺血 肾素 血管紧张素 顽固性高Bp 肾A栓塞 出现肾区绞痛 尿闭等症状 肠系膜A 消化不良 肠道张力 便秘 若梗塞 剧烈腹痛 腹胀 T 便血 麻痹性肠梗阻 感染性休克等 四肢A 下肢间歇性跛行 腓肠肌麻木 疼痛 痉挛 闭塞 动脉硬化性坏疽等 11 第三节动脉硬化 实验室检查 血脂 胆固醇 甘油三脂 高密度脂蛋白 低密度脂蛋白 血粘滞度异常 血流变学 12 二 眼部表现1 视力 可 或不同程度减退 偏盲 视野改变 失明 视力改变与视网膜A 视N病变轻重 脑部受累部位 关系密切 例 出血影响视力 黄斑区 玻璃体出血 严重视力 分支A痉挛 栓塞 视野相应暗点 偏盲 中央A栓塞 突然黑朦 甚至永久

5、失明 A硬化 脑部疾患部位不同 症状表现亦不同 视力 视野变化差异很大 若右侧大脑中A硬化梗塞 视力 视野左同侧偏盲 视交叉部病变 双颞侧视野偏盲 第三节动脉硬化 13 2 眼睑 上睑下垂 皮下出血 病变累及动眼N 双眼少见 多单眼 3 结膜 角巩膜缘 微小A瘤 小BV呈小圆点 梭形 囊状 界清 表面光滑 糖尿病也可见此变化 球结膜下出血 白睛溢血 患者无外伤原因 无自觉症状 第三节动脉硬化 14 第三节动脉硬化 4 虹膜 睫状体 虹膜瞳孔区A小环硬化 瞳孔调节机能不全 老年人小瞳孔不易散大 动眼N受累 表现瞳孔散大 上睑下垂 5 玻璃体 出血 混浊 视力 大出血吸收后增殖性视网膜炎 牵拉网脱

6、 类脂质物质沉着 15 雪状白色闪辉症 临床表现玻璃体内飘动星球状 雪绒球状黄白色混浊小体 分布均匀 活动幅度不大 静止时回复至原位而不下沉 雪状 星状 玻璃体病变 16 17 闪辉性玻璃体液化 闪辉性液化 胆固醇沉着症 临床表现 飞蚊症或不明显 玻璃体内黄白色 金黄色发亮大量胆固醇结晶呈金箔样碎片 纷纷扬扬飘落 活动幅度大 继发外伤 出血 炎症 治疗 祛脂 脂代谢异常 18 19 20 第三节动脉硬化 6 视网膜 早期V单纯隐匿 A弯曲度增加 管径粗细不均 光反射 血柱颜色浅淡 呈铜 银丝状外观 A V交叉压迫症 V受压而被推移 两端下陷 变尖 gunn氏征 V压限 梭形 瘤形 驼背 或V与

7、A呈直角交叉 由 锐角分支 直角分支 由于渗透压 尤伴有高Bp时 易在后极部网膜出现渗出 出血 A V栓塞 出血 21 第三节动脉硬化 老年性动脉硬化 A细而强直 A分支角度显著变小为特征 A分支角几乎呈直角 高BP分支角度无明显改变 既动脉分支角度变锐在高血压不如动脉硬化明显 22 23 24 第三节动脉硬化 动脉硬化分级 H G Scheie法I级A壁反光轻度增强有轻度A V交叉压迫改变 级比第一级改变明显A光反射 Salus 级铜丝状ASalus征 IV级银丝状A A硬化管径完全闭塞 出血 渗出 25 第三节动脉硬化 鉴别 26 第三节动脉硬化 27 第三节动脉硬化 7 视N 原发 继发

8、萎缩 或出现假性青光眼视N乳头凹陷情况 由缺血而致 8 眼肌 部份 全部眼肌麻痹 28 病因 先 后天先天发育 产伤 肌缺如 生时 生后早期发生后天炎症 血管性疾病高血压 A硬化 糖尿病 外伤 颅内肿瘤等 急 确切时间 非共同性斜视 风牵偏视 29 非共同性斜视 风牵偏视 临床表现 复视和眩晕 水平 垂直复视 伴有头晕 恶心 呕吐 活动受限 判断失误 上下楼梯不适等 代偿头位 眼位偏斜 眼球运动受限 第二斜视角 第一斜视角 动眼N受累机会多 受累肌肉不同偏斜方向不同 内直肌麻痹 眼外斜 上睑下垂 瞳孔散大 外展神经致外直肌麻痹 内斜 全眼肌麻痹 眼球固定 不能活动 各方向不能运动 同时肌张力

9、眼球前突 眼位偏斜 30 非共同性斜视 风牵偏视 西医治疗 病因治疗 神经细胞营养剂 胞二磷胆碱0 5g 或脑生素10 30ml等ivgtt B族维生素等 改善动脉硬化 改善血液循环 三棱镜矫正前 下方复视 手术 31 32 33 34 非共同性斜视 风牵偏视 中医治疗 辨证施治气虚血滞 络脉瘀阻 口眼歪斜 四肢麻木 面萎黄 舌瘀斑 益气活血 化瘀通络 补阳还五汤加减 白附子 僵蚕 全蝎 消除滞留之风痰 促气血运行正常 35 非共同性斜视 风牵偏视 脾虚湿盛 风痰阻络食少纳呆 泛吐痰涎 苔厚腻 P弦滑健脾化痰 祛风通络 六君子汤十正容汤六君子汤 人参 白术 茯苓 甘草 陈皮半夏正容汤 白附子

10、胆星 半夏 僵蚕 祛除风痰 羌活 防风 秦艽祛风除湿 疏经活络 36 非共同性斜视 风牵偏视 肝血不足 风中脉络面色无华 头晕耳鸣 舌淡脉细 或恶寒 发热有表证 治宜 养血祛风养血当归地黄汤加减川芎 当归 白芍 熟地养血活血 蒿本 防风 白芷 细辛祛风散邪 若有外风引动内风之象 减蒿本 防风 加菊花 僵蚕 白蒺藜 钩藤 祛风平肝 37 非共同性斜视 风牵偏视 肝阳化风 挟痰上扰头晕耳鸣 失眠多梦 腰膝酸软 舌红苔黄脉弦 治宜 平肝潜阳 化痰熄风 天麻钩藤饮加减天麻 钩藤 石决明平肝潜阳 黄芩 栀子清肝热 牛夕 益母草活血通络 引血下行 杜仲 寄生补肝肾 夜交藤 茯神安神宁心 加胆星 僵蚕 全蝎

11、 贝母增熄风通络 化痰之力 38 非共同性斜视 风牵偏视 银可络口服 丹参 血塞通 络泰 参附 川芎嗪等静点 针灸 睛明 瞳子髎 承泣 四白 阳白 丝竹空 太阳 攒竹 颊车 地仓 合谷 风池 斜向左侧 针刺右侧 39 第三节动脉硬化 9 眼眶 BV破裂血肿可致眼肌运动障碍 复视 球结膜紫红色血肿 伴水肿隆起 10 眼功能 暗适应障碍 甚至夜盲 由于A收缩 变细狭窄 血流 乏O2而致 视野 生理盲点也可因BV影响而变化扩大 40 第三节动脉硬化 四 治疗 全身 合理工作 生活 休息 情绪 饮食 蔬菜 水果 少食高胆固醇食物 VitCB6益寿宁烟草酸 维E烟酸脂胶囊潘生丁类药物调节脂肪代谢 镇静如

12、巴比妥类 水合氯醛 溴化合物BV扩张药 解除BV运动障碍 41 第三节动脉硬化 眼部 A 分支A痉挛 栓塞st服用BV扩张剂亚硝酸异戊脂0 2ml吸入 含服硝酸甘油片0 3 0 6mg 654 210mgim 妥拉苏林25mgimirb阿托品0 25 0 5mg或妥拉苏林12 5mg降低眼压按摩眼球 前房穿刺poDiamox 醋氮酰胺 250 500mg便于BV恢复血循环 42 ivgtt溶栓剂 尿激E5000 50000万u 5 10d 500 1000 2000u 5d球后扩张BV改善血循环脉络宁丹参血塞通等吸O295 O2 5 CO210 20min 1 2h 高压氧舱治疗 10d1疗程

13、中医药 脂必妥维斯胶囊等 第三节动脉硬化 43 第四节肾炎 44 第四节肾炎 分型 急性 慢性 45 第四节肾炎 一 急性概念溶血性链球菌感染 全身Ag Ab反应 变态反应性疾病 CIC沉积在肾小球基底膜引起双肾小球急性弥漫性炎症 病理 肾小球充血 Cap炎 有WBC浸润 小球内皮增生 肾小管变性 肾间质水肿 小球滤过率改变 发生尿的变化 血尿 蛋白 管型等 全身水肿 BP 以致出现心肾功能不足 儿童 青年多见 男多于女 46 第四节肾炎 二 急性肾炎临床表现 全身 主要症状 水肿眼睑非炎性肿胀 全身水肿 凹陷性 初始眼睑水肿 迅及全身 严重可致胸 腹腔积液 由于Cap通透性 肾滤过功能 水钠

14、潴留有关 血压 肾入球小A痉挛 BP 肾缺血 反射性肾素分泌 BP 47 第四节肾炎 泌尿系症状 血尿 蛋白尿 尿少 Cap炎 通透性 血浆成份渗出 血管痉挛 血流量 而致 48 第四节肾炎 次要症状腰痛 尿频 尿急 发烧 乏力 厌食 恶心 呕吐 头痛 严重者常并发心衰 高血压脑病 实验室 血沉 抗 O 400 800u WBC RBC 管型尿等尿检改变 49 第四节肾炎 眼部 1 阵发性视物模糊 同侧偏盲或黑朦 由于血管痉挛 供血不足或累及视中枢 2 眼睑水肿 早期临床表现 球结膜水肿 出血 3 视网膜眼底A狭窄 痉挛 管径粗细不均 僵直 柔顺性差 纡曲 50 第四节肾炎 视盘及周围网膜水肿

15、 视盘边缘模糊 网膜絮状渗出 火焰状 线状出血 病程长出现发硬 发亮小的白色点状硬性渗出斑 散在分布网膜各处 A旁出现白鞘 病变可逆 病情好转 BV痉挛 出血 渗出可吸收 但BV鞘可遗留不变 51 第四节肾炎 慢性肾小球肾炎 三 慢性肾小球肾炎多由急性肾炎未愈迁延转变而来 病人年龄多 30岁 肾脏病变以增生 变性为主 晚期出现瘢痕形成 小A硬化和闭塞性末梢A炎 眼底可检查见到 慢性肾炎与眼底关系非常密切 称之 肾炎性视网膜病变 52 第四节肾炎 慢性肾小球肾炎 四 慢性肾炎临床表现 全身 症状多样基本同急性 头晕 头痛 眼花 目眩 浮肿 厌食 消瘦 贫血 鼻衄 不同病例 同一病例不同时期 可一

16、种症状为表现 也可多种症状同时出现 也有一开始即出现尿毒症 有恶心呕吐 或以高血压脑病 出现反复惊厥为主要症状 53 第四节肾炎 慢性肾小球肾炎 晚期 Bp持续 高心病 左室肥大 A硬化 心衰 尿毒症而死亡 实验室 尿改变尿Pr RBC 管型 晚期肾功 贫血 血浆蛋白 白球比值倒置 尿毒症 非蛋白氮 肌苷 尿素 尿酸 酸中毒 CO2结合力 54 第四节肾炎 慢性肾小球肾炎 2 眼睑 显著水肿晨起著 活动后随重力 而渐减轻 3 球结膜 睑 球结膜贫血色淡 水肿 重者呈鱼泡状 贫血苍白无泽 突出于睑裂部份 严重贫血 结膜下出血 玻璃体出血混浊 55 第四节肾炎 慢性肾小球肾炎 眼部 1 视力轻 无影响 重 眼前似有云雾 视力 FC 眼前 尿毒症 尿毒症性黑朦 持续数小时 数日 此时查眼底可能正常 也可在临床化验结果尚未好转时视力恢复 瞳孔光反射往往仍存在 也有呈绝对麻痹状态 视盘水肿 阵发性视力 可能与中央A突然收缩有关 56 第四节肾炎 慢性肾小球肾炎 3 眼底 1 视盘充血水肿境界不清 严重者出现水肿 晚期水肿呈蕈状 阵发性视物模糊与盘水肿 BV收缩 痉挛有关 2 视网膜水肿 视盘周围