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1、原发性高血压 原发性高血压 又称高血压病 一 高血压定义 是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征 分类 原发性 病因不明占95 高血压病继发性 占5 是某些疾病的一种临床表现 二 我国高血压流行和治疗现状 不同地区 种族及年龄高血压发病率不同 2002年我国高血压人口达到1 6亿 18岁以上人群城市患病率为19 3 农村为18 6 与1991年相比 患病率上升了31 发病率与年龄成正比欧美 亚非 黑人 白人城市 农村 北方 南方 高原 平原青春期 中年男性略高于女性中年后女性稍高于男性 二 我国高血压流行和治疗现状三高三低三误区发病率高知晓率低30 2 死亡率高治疗率低24 7 致残率高控
2、制率低6 1 不愿意服药不难受不服药不按医嘱服药 三 病因及发病机制血压的调节 平均动脉血压 BP 心排血量 CO 总外周阻力 PR 心排血量 CO 与体液量 心率加快及心肌收缩有关总外周阻力 PR 与血管顺应性降低 阻力小动脉结构改变有关 与血管的舒缩状态有关血压的急性调节 通过压力感受器及交感神经活动实现血压的慢性调节 肾素 血管紧张素 醛固酮系统肾脏对体液容量的调节 发病机制 原发性高血压的病因不清 认为是在一定的遗传背景下由多种后天环境因素作用使血压正常调节机制失代偿所致 一 遗传学说高血压病有家族倾向性 二 肾素 血管紧张素系统 RAS 循环及心脏组织中 血管紧张素原 血管紧张素I转
3、换酶 ACE 血管紧张素II 激活 肾素小动脉平滑肌收缩肾上腺皮质球状带分泌醛固酮利尿剂外周血管阻力去甲肾上腺素肾灌注压减低钠水储留肾小管内钠高血压高血压血管容量 高血压 三 钠与高血压1 高钠盐摄入导致高血压常有遗传因素 即高钠盐摄入仅对那些体内有遗传性钠转运缺陷的患者才可致高血压 2 影响钠排出的因素 心钠素也参与高血压的形成 3 钠潴留 细胞外液容量 心排血量 4 血管平滑肌细胞内钠水平 细胞内钙离子 高血压 四 精神神经系统1 精神紧张 大脑皮层的兴奋 抑制平衡失调 交感神经活动 儿茶酚胺类介质释放 小动脉收缩及血管平滑肌细胞增生 高血压2 交感神经活动 肾素 高血压 五 血管内皮功能
4、调节内皮细胞血管舒张物质 前列环素 PGI2 内皮源性舒张因子 EDRF 血管收缩物质 内皮素 ET I 血管收缩因子 EDCF 血管紧张素II高血压时NO生成 而ET 1增加 血管平滑肌对舒张因子的反应 对收缩因子反应 六 胰岛素抵抗多数高血压患者空腹胰岛素水平升高 而糖耐量下降 胰岛素作用 1 肾小管对钠的重吸收增加2 交感神经活动增强3 使细胞内钠 钙浓度增加4 刺激血管壁增生肥厚与高血压形成有关 七 其他 肥胖 吸烟 过量饮酒 低钙 低镁 低钾 四 病理 高血压全身小动脉玻璃样变 中层平滑肌细胞增殖血管壁厚 管腔狭窄 血管壁重构remodelling 心 脑 肾缺血损伤高血压动脉粥样硬
5、化 累及大中动脉 一 心高血压 周围血管阻力增加 左心室高血压心脏病肥厚扩大儿茶酚胺 AgII 心肌细胞肥大心力衰竭高血压 冠状动脉粥样硬化 心肌缺血 二 脑高血压 小动脉硬化及血栓形成 脑腔隙性梗死脑微动脉瘤 脑出血大脑中动脉粥样硬化 脑血栓急性血压升高 脑小动脉痉挛 缺血 渗出 高血压脑病 三 肾高血压 肾入球小动脉硬化 肾实质缺血高血压 肾小球囊内压 肾小球纤维化 萎缩 肾衰竭 四 视网膜视网膜小动脉从痉挛到硬化 视网膜出血 渗出 五 临床表现及并发症 一 一般表现 早期常无症状 症状 头痛 眩晕 心悸 疲劳 耳鸣等 体征 A2 主动脉瓣听诊区收缩期杂音 S4 二 并发症1 心 左室肥厚
6、 扩大 充血性心力衰竭冠心病 心绞痛 心肌梗死 猝死2 脑 脑血栓 脑出血 高血压脑病 血压极度升高时可表现为头痛 恶心 呕吐及不同程度意识障碍 昏迷或晕厥 血压降低可逆转 3 肾 蛋白尿 肾功能损害4 其他 主动脉夹层动脉瘤 六 临床特殊类型 一 恶性高血压 的中重度高血压可发展成恶性高血压临床特点 发病较急 多见于中青年 血压显著升高 舒张压 mmHg III级以上眼底 头痛 视力下降 肾脏损害较突出 持续蛋白尿 血尿及管型尿 可伴肾功能不全 进展迅速 如不及时治疗 预后不佳 可死于肾衰 脑卒中或心衰 二 高血压危症 1 高血压危象 由于周围血管阻力突然升高所致 发作时交感神经活动 儿茶酚
7、胺 以收缩压明显升高为主 可伴舒张压升高 头痛 烦躁 恶心 呕吐 心悸 气短 心绞痛 肺水肿 或高血压脑病 一般较短暂 血压下降后可好转 高血压脑病 高血压引起急性脑血液循环障碍 脑水肿和颅内压升高而产生的临床征像 头痛 呕吐 神志改变 烦躁 严重者抽搐 昏迷 三 老年人高血压 年龄 岁的高血压病人临床特点 半数以上以收缩压升高为主 部分老年人高血压收缩压和舒张压均升高 心 脑 肾器官受累表现 压力感受器敏感性下降 对血压的调节功能下降 易出现体位性低血压 七 实验室检查1 常规实验室检查 生化检查 血 尿常规 肾功能 血尿酸 脂质 糖 电解质等其它检查 心电图 超声 X光 眼底检查等心血管病
8、危险因素 吸烟 糖尿病 高脂血症等2 动脉血压监测3 鉴别继发性高血压的实验室检查 附 眼底检查 眼底分级 Keith Wagener法 视网膜动脉变细 反光增强 视网膜动脉狭窄 A V交叉 视网膜出血 渗出 视神经乳头水肿 八 血压水平的定义和分类 WHO ISH 类别收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 理想血压 120 80正常血压 85正常高值130 13985 891级高血压140 15990 99亚型 临床高血压140 14990 992级高血压 中度 160 179102 1093级高血压 重度 180 110单纯收缩期高血压 140 90亚型 临界收缩期高血压140 149 90
9、注 当收缩压和舒张压分属不同分级时 以较高的极别为标准 九 原发性高血压危险度的分层按血压水平结合是否并存心血管疾病的危险因素 靶器官损害及其他心血管临床情况将高血压患者发生心血管事件的危险量化为低危 中危 高危 极高危组四档 这对患者的预后及指导临床治疗有重要意义 高血压水平 按1 2 3级心血管疾病危险因素 吸烟 高血脂 糖尿病 年龄 60岁 男性或绝经后女性 心血管疾病的家族史 发病年龄女性 65岁 男性 55岁 靶器官损害及合并的临床情况 心肌疾病 左室大 心绞痛 心梗 心力衰竭脑血管疾病 脑卒中或TIA肾脏疾病 蛋白尿 血肌酐升高周围动脉疾病高血压眼底 III级 高血压患者心血管危险
10、分层 十 诊断和鉴别诊断诊断 休息时非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复血压测量所得的平均值为依据 超过正常值诊断为高血压 鉴别诊断 主要为查找高血压的病因 鉴别是原发性还是继发性高血压 排除或诊断继发性病因评价 评价血压水平评价靶器官损害及其严重程度评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症 十一 治疗治疗目标 1 降低血压 使血压降至正常范围 收缩压 140mmHg 糖尿病患者 130mmHg 舒张压 90mmHg 糖尿病患者 85mmHg 2 防止或减少心脑血管及肾脏并发症 3 降低病死率和病残率 一 非药物治疗1 饮食 限制钠盐摄入 每天少于 克 限制脂肪摄入 限制饮酒2 减
11、轻体重 3 运动4 气功 二 降压药物的治疗六种降压药1 利尿剂 2 受体阻滞剂 3 钙拮抗剂 CCB 4 转换酶抑制剂 ACEI 5 血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 6 受体阻制剂选择性 酚妥拉明 嗜铬细胞瘤非选择性 优匹敌 1 利尿剂噻嗪类利尿剂 袢利尿剂 保钾利尿剂降压作用 利钠 利水 使细胞外液容量减低 心排血量降低 使血压下降 适应症 轻 中度高血压老年人高血压 收缩期高血压 伴心力衰竭增强其他降压药物的疗效禁用 痛风 噻嗪类利尿剂血脂异常 糖尿病 妊娠患者慎用 保钾利尿剂不宜与ACEI合用 高血钾 肾功能不全者禁用 磺胺类利尿剂引达帕胺同时有利尿和降压作用 较少引起低血钾 2 阻
12、滞剂降压作用 减慢心率 降低心肌收缩力 使心排血量降低 抑制肾素释放并通过交感神经突触前膜阻滞使神经递质释放减少 从而使血压降低 常用制剂 常用 受体阻滞剂的作用 阻滞剂适应症 轻 中度高血压劳力性心绞痛 心肌梗死后 快速心律失常 心力衰竭禁用 哮喘 慢阻肺 周围血管病II III度心脏传导障碍 严重心衰限制 型糖尿病 高脂血症 3 钙拮抗剂 CCB 降压作用 阻滞钙离子L型通道 抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流 从而使血管平滑肌松弛 心肌收缩力降低 使血压下降 适应症 中重度的高血压 老年高血压 收缩期高血压 稳定型心绞痛 周围血管病 常用制剂 三类CCB的作用 钙拮抗剂 CCB 禁用 妊娠限
13、制 非二氢吡啶类 心脏传导阻滞 心力衰竭 短效二氢吡啶类 不稳定心绞痛 AMI副作用 心率快 潮红 头痛 下肢水肿等 4 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 降压作用 抑制ACE使血管紧张素 生成减少 同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少 两者均有利于血管扩张 减少醛固酮 使血压下降 适应症 各种程度的高血压尤其适宜伴有心力衰竭 心肌梗死后 糖尿病微量白蛋白尿 LVH的患者 禁用 妊娠 双侧肾动脉狭窄血肌酐 3mg dl 高血钾副作用 最常见干咳 5 血管紧张素II受体拮抗剂适应及禁忌与ACEI相同 目前主要用于ACEI治疗后发生干咳的患者 科素亚 losartan 50 100mgQDPO代文 va
14、lsartan 80mgQDPO 6 a 阻滞剂适应症 各种程度的高血压 前列腺肥大 限制 体位性低血压 耐药性优点 对血脂 血糖代谢无副作用 三 降压药物的选择和应用 1 用药选择 心力衰竭ACEI 利尿剂 老年收缩期高血压利尿剂 CCB 长效双氢吡啶类 糖尿病 蛋白尿ACEI CCB轻中度肾功能不全 非肾血管性 ACEI 心肌梗死 阻滞剂 无内在拟交感作用 ACEI 稳定型心绞痛 阻滞剂 CCB 脂质代谢紊乱a 阻滞剂 ACEI CCB 妊娠甲基多巴 a 阻滞剂 前列腺肥大a 阻滞剂 左心室肥厚ACEI CCB 阻滞剂 胰岛素抵抗ACEI a 阻滞剂谷 峰比值 血压下降的最小值占血压下降的
15、最大值的百分比 反映降压药的稳定性 50 以上为好 不宜用1哮喘 抑郁症 糖尿病 阻滞剂2痛风利尿剂3心脏自律 传导阻滞 阻滞剂 非二氢吡啶类4肾血管疾病ACEI ARB5周围血管病 阻滞剂6肝脏疾病甲基多巴 柳安苄心定7血脂紊乱 阻滞剂 利尿剂 大剂量 8妊娠ACEI ARB 利尿剂 2 降压药物应用方法 1 降压治疗的实施过程对高血压患者临床评估后 首先进行危险性水平分层 低危 中危 高危 极高危 所有患者都应采用非药物治疗措施制定降压治疗计划 确定血压控制目标值 极高危 高危患者 开始药物治疗 中危 随访监测3 6个月 如果血压仍然升高开始药物治疗 低危 随访监测6 12个月 如果血压仍
16、然升高 开始药物治疗随访 调整治疗方案 3 降压药物应用原则 1 从低剂量开始治疗 逐步递增剂量 2 3W 2 小剂量有效 但未达目标血压 无副反应 可增加剂量 3 疗效不明显 且有副反应 改用另一类 4 联合用药 有效控制血压 70 需联合用药 并减少副作用 5 长效制剂 一日一次 T P 50 小时内稳定降压 减少血压波动 改善治疗依从性 固定小剂量复方制剂 一旦诊断为原发性高血压 通常要终生降压治疗 终止治疗 最终血压会恢复到治疗前水平 但可调整剂量 高血压急症的治疗 迅速降压 以静脉滴注最好 硝普钠 开始10 25 g min 然后根据血压增加剂量 每隔5 10min增加5 g min硝酸甘油 开始5 10 g min 然后根据血压增加剂量每隔5 10min增加5 10 g min酚妥拉明 开始10 20mg静脉注射 然后根据血压调整剂量 可至2mg min 硝苯地平 10 20mg舌下含服 预防调摄 制定宣教计划疾病相关知识的指导指导病人自我监测血压饮食护理心理指导定期复诊 继发性高血压一 定义 是由一定的基础疾病引起的高血压 占所有高血压的1 5 二 病因 1 肾脏疾病 肾
