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1、围术期凝血功能的监测与调控 为什么要关注围术期的凝血功能 流行病学的数据告诉了我们什么 1 手术患者老年人已占到30 50 合并糖尿病 血栓性疾病的增多 术前抗凝治疗 服药的增多 2 心脑血管疾病发病率上升上海嘉定区2000年统计总发病率188 17 10万 35岁3 25 10万65 909 81 万70 2138 22 万80 3858 14 万85 5895 02 万在心脑血管疾病的发病中凝血功能紊乱起到帮凶作用 3 医生对血栓性疾病认知的提高国外资料证实静脉血栓发生率腹部手术14 19 胸部手术26 65 妇产科14 19 前列腺手术24 51 脊髓损伤75 80 髋关节置换术50 国
2、内资料髋关节置换术47 其中肺梗2 结论 欧美常见 我们也不少 4 车祸等意外伤害和大器官移植的增加 导致临床大量用血的个案增加 5 人口流动增加与凝血相关的遗传性疾病 地方疾病也可以见到 6 医疗纠纷的增加麻醉医生对患者要履行告之义务 麻醉医生与外科医生要沟通协调 凝血的生理基础凝血功能平衡的意义 将血以液态的形式相对的封闭于心血管内 完成血液的七大生理功能 临床出现的凝血功能紊乱分为凝血功能低下 出血性疾病 和凝血功能亢进 血栓性疾病 我们通过正常的生理止血过程 了解一下凝血功能的平衡是如何实现的 生理性止血是通过血管收缩 血小板血栓形成 纤维蛋白凝块形成这三个既依次发生又相互重叠的生理反
3、应完成 它应该是及时和局限的 只发生在受损血管内皮的局部 止血栓在完成止血的使命后 处于微血管水平的被纤溶系统溶解吸收 大血管的止血栓子通常机化后血管闭塞或再通 也有少部分栓子脱落 形成远处栓塞 血栓形成的机理血栓形成是凝血系统被过度激活 凝血功能亢进导致的病理结果 目前公认的血栓形成的条件仍是一个世纪前Virchow提出的三要素 即血管壁异常 血液成分改变 血流异常 因此 对血栓的研究也是以 血管壁 血液成分 血液流变学 为基轴展开的 这三个因素也决定了血栓形成的部位 血栓的成分 血栓的大小和血栓的转归 由于动 静脉壁结构不同 血液流变学不同 它们形成的血栓的成分也不同 动脉血栓的启动因素多
4、是血管壁受损 由纤维蛋白和血小板组成即所谓白血栓 静脉血栓成因多与血液成分和血液流变学改变有关 血栓以纤维蛋白 红细胞为主即所谓红血栓 凝血过程图内源途径外源途径F F F F F F 接触激活阶段前激肽释放酶 高分子量激肽原 CINH F 共同途径 PL C 2 TFPITFPI F PLC 2 AT F PLC 2 F AT F F AT F C 2 Fg Fm cFb cFb 可溶不可溶 FPA FPB AT 凝胶生成阶段 磷脂胶粒反应阶段 F F 标注 线端因子为反应过程TFPI组织因子途径抑制物线侧因子为促进反应CINHC1抑制物标侧红字为抑制反应AT 抗凝血酶 F 组织因子F 凝血
5、酶原Fg纤维蛋白原Fm纤维蛋白单体cFb纤维蛋白多聚体FPA FPB纤维蛋白肽A B 简述凝血过程 内源途径 外源途径 共同途径 稳定纤维蛋白多聚体形成 成熟血块 血清纤维蛋白 血小板 红细胞 液态 凝胶 固态 凝血系统 抗凝系统 纤溶系统 正常凝血处于动态平衡状态 抗凝系统 一体液作用机制 一 丝氨酸蛋白酶抑制物1 抗凝血酶 AT 肝素辅助因子 2 C1抑制物3 1抗胰蛋白酶和 2抗纤溶酶 二 蛋白C系统由蛋白C 蛋白S 凝血酶调节蛋白 蛋白C抑制物组成 通过灭活凝血辅助因子 阻碍 a与血小板结合和促进纤溶调节凝血 三 组织因子途径抑制物TFPI 抗凝系统 四 肝素1 直接抑制F 2 与抗凝
6、血酶 AT 肝素辅助因子 结合抑制丝氨酸蛋白酶 3 协同蛋白C系统作用 4 通过抑制凝血酶 间接抑制血小板的聚集和粘附 二细胞作用机制 一 网状内皮系统巨噬细胞对激活的凝血因子和微小血栓吞噬 清理 二 血管内皮细胞调节血管张力 双向调节凝血 介导炎症 免疫反应 纤溶系统 纤溶酶原 纤溶酶 纤维蛋白原 激肽释放酶 组织型纤溶酶激活物t PA 纤维蛋白降解产物D 二聚体等 组织损伤 血液F 血小板的主要功能 血小板主要通过粘附 聚集 释放反应以及参与凝血因子的系列酶解反应完成正常的止血功能 同时还参与炎症 免疫和保持内皮细胞完整性的功能 血小板是止血过程先行官和组织者 如果把血凝块比喻为水泥板 则
7、血小板是钢筋 纤维蛋白是水泥 其它凝血因子是添加剂 红细胞是沙石料 电镜下被激活的血小板更象海胆 血凝分析仪分类 一检查全血凝固和纤溶1 凝血弹性图TEG2 凝血和血小板功能分析仪Sonoclot二检查各因子含量或对血液凝固和纤溶的影响 国内常见的几款血凝分析仪 市场占有率 日本SysmexCA25 7 法国Stage7 1 美国Organon7 1 德国TECO6 0 其它23 5 国内常见的几款血凝分析仪 出 凝血功能检验 检验结果一些可以明确诊断 一些只能用于筛选 一 血管 凝血过程和血小板筛选1 出血时间 CT IVY法1 6分钟2 血小板记数 PLT 3 血块收缩试验二 血管壁的检查
8、1 阿司匹林耐量试验2 血管性假性血友病因子 vWF 三 血小板检验 血小板计数正常值 100 300 109 L血小板减少 1 血小板生成障碍 再障 白血病 放 化疗 2 血小板破坏增多 脾亢 体外循环 原发性血小板减少性紫癜 3 血小板消耗增加 DIC 严重的全身感染 血栓性血小板减少性紫癜 血小板增多 1 骨髓增生综合症 2 急性应激反应 3 脾切除后 某些恶性肿瘤 血小板功能的检测 血小板粘附试验PAdT正常值 62 5 8 5 血小板聚集试验PAgT正常值 ADP0 5 mol最大聚集率0 627 0 146血块收缩试验正常值 定量法0 48 0 64 37度 1小时 3 血小板功能
9、的其它检测 TEG和Sonoclot凝血和血小板功能分析仪也可反应血小板的功能情况 血小板的其它检测还有20余项 主要是用于血液科医生进行内科诊断与鉴别诊断 血小板实验室检验较复杂 费时 对处理围术期急性出血的病人不实用 麻醉医生更应注意其数量的变化 没有足够的数量也就谈不上质量 四 凝血因子检测 1 内源性凝血系统检测全血凝固时间 CT 正常值 5 10分钟临床意义 特异性差 除外源途径外 对凝血有影响的因素对其都有影响 激活全血凝固时间 ACT 正常值 70 140秒临床意义 特异性差 在判断不缺少凝血物质的前提下 主要用于指导肝素抗凝和鱼精蛋白拮抗效果 活化的部分凝血活酶时间 APTT
10、正常值 21 5 36 5秒 自动凝血仪法 临床意义 是内源性凝血因子缺乏最可靠的筛选试验 凝血因子低于正常15 30 即可出现异常 大于正常值10秒为APTT延长 缩短见于高凝状态 2 外源性凝血系统检测 1 凝血酶原时间PT正常值 10 14秒凝血酶原活动度Pa正常值 65 137 凝血酶原比值 R正常值 0 81 1 20 国际标准化比值INR正常值 0 8 1 5INR PRISI国际敏感度指数ISI临床意义 PT延长见于因子 缺乏或功能低下 纤溶亢进 使用抗凝药物 PT缩短见于高凝状态 口服避孕药 血栓性疾病为控制质量 PT衍生出指标PR INR 病人PT 正常对照PT 凝血酶时间
11、TT 超过正常3秒为异常 正常值16 18秒 全自动凝血仪法 临床意义 低纤维蛋白血症 血中存在肝素等抗凝物质 纤溶亢进 纤维蛋白异常 纤维蛋白原Fib正常值2 4g L临床意义 增加见于慢性炎症 糖尿病 肾病综合症 血栓性静脉炎等 减少见于先天缺乏 肝脏合成障碍 消耗增加 其它检测主要用于筛选和鉴别诊断 3 共同途径 五 抗凝物质检测 抗凝血活酶 AT 正常值 AT A0 85 1 85 发色底物法 AT C0 903 0 132 凝胶空斑法 临床意义 减少见于肝脏疾病 多器官衰竭 DIC 外科手术 血栓性疾病 增高见于血友病 白血病 急性出血 口服抗凝药物 血浆蛋白C 血浆蛋白S PC P
12、S 正常值 PC0 87 1 13 发色底物法 PS FPS 0 72 1 30 免疫火箭电泳法 临床意义 PC PS是维生素K依赖酶原 减少见于先天缺乏 血栓性疾病 DIC 肝脏疾病 口服双香豆类药物 增多见于冠心病 糖尿病 肾病综合症 炎症等 六 纤溶系统检测 优球蛋白溶解试验ELT正常值80 280分 加钙法 88 336分 加凝血酶法 临床意义 延长见于纤溶活性减低 应用抗纤溶药 血栓性疾病等 缩短见于纤溶活性亢进 DIC 手术创伤 羊水栓塞等 血浆纤溶酶原测定PLG正常值PLG抗原含量180 250mg L ELISA法 PLG活性0 81 1 05 发色底物法 临床意义 含量减少见
13、于先天缺乏 更常见于纤溶酶激活物活性增强导致的纤溶酶原消耗 含量增加表明纤溶活性减弱 见于血栓性疾病和高凝状态 六 纤溶系统检测 血浆鱼精蛋白副凝固试验3P正常值 阴性临床意义 阳性见于DIC早期 大手术 严重创伤等 阴性见于正常人 DIC晚期 原发纤溶症等 D 二聚体正常值 定性阴性 凝集法 定量 0 5mg L ELISA双抗体夹心法 临床意义 用于鉴别原发性纤溶 正常 与继发性纤溶 显著增高 增高见于DIC继发性纤溶亢进 血栓性疾病 先兆子痫 慢性肾病等 纤维蛋白降解产物FDP正常值血清 10mg L ELISA法 临床意义 增高见于DIC 血栓性疾病 溶栓治疗 与尿FDP配合诊断肾脏疾
14、病 两者均增高 凝血情况分析与相应处理 凝血功能低下 血管因素 血小板因素 凝血因子缺乏 纤溶亢进 存在异常抗凝物质 血色素 血液粘度体温 血PH等 凝血功能的特点 1 自身调节完善 缓冲功能强大 2 缺乏快捷 直观 敏感的检测手段 3 临床变化不易察觉 一旦观察到变化已比较严重 术前低凝状况分析 1 了解病史既往凝血状况 有否出血性疾病和服用抗凝药物史 停药时间 2 初步筛选检查项目 常规检查出 凝血时间 凝血四项PT Pa INR APTT TT Fib和血小板计数 分析 出凝血时间延长说明凝血功能低下 首先 看血小板计数和Fib 由于它们是凝血的主力 临床出血性疾病大多数是由于这两者数量
15、不足或质量引起 如这两者正常 PT APTT TT时间延长则分别代表外源途径 内源途径 共同途径有问题 准确的诊断应做更多的检查 由专科医生作出 术中低凝状况分析 围麻醉期 麻醉医生只能根据病史和患者的病理生理以及有限的检查对凝血因子和血小板缺乏 血中存在抗凝物质 纤溶亢进作出判断和处理 对病人内环境进行调整 1 观察术野看出血的范围 速度 术野是否有血凝块 作出初步判断 2 手术室内TEG或Sonoclot的使用对凝血和纤溶的全过程进行了解 3 查凝血四项PT Pa INR APTT TT Fib和血小板计数 4 术中应用抗凝剂及中和情况 ACT 5 水电 钙 酸碱平衡情况 体温 血色素 6
16、 D 二聚体 FDP 凝血功能低下的处理原则 术前1 使用抗凝药物引起的低凝 按规定停用抗凝药物 如阿司匹林需停用7 10天 2 了解病人的治疗情况 如化疗 放疗 3 止血药物及血液制品的使用情况 4 术中可能使用的血液制品准备要充分 5 合理的麻醉方法选择 减少或避免椎管内麻醉 术中 一 血管因素的出血1 减低血管脆性和通透性 1 止血敏2克静脉点滴 还能增强血小板的粘附 缩短出血时间 2 维生素C2 4克静脉点滴 抗自由基等炎性介质对血管内皮的损害 3 不常用的还有 安络血 2 收缩血管加压素 抗利尿激素 0 2 0 5U 分静点 最大剂量0 9U 分 3 抗炎氢化可的松 乌司他丁 二 血小板因素出血 血小板输入指南1 血小板计数100 109 L 可以不输 2 血小板计数50 109 L 应考虑输 3 血小板计数50 100 109 L 应根据是否有自发性出血或渗血决定 4 如术中出现不可控出血 确定血小板功能低下 输血小板不受上述限制 引自卫生部文件临床输血技术规范 血小板输入注意事项 1 1 严格掌握适应症 不做预防输注 注意输注血制品的反应 2 最好用去白细胞的机器单采血小
