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1、阶段小结书写要求及格式 一 阶段小结书写要求 一 阶段小结是指患者住院时间较长 由经治医师每月所作病情及诊疗情况 总结 二 阶段小结紧接病程记录书写 在横行居中位置标明 阶段小结 字样 三 阶段小结的内容包括入院日期 小结日期 患者姓名 性别 年龄 主 诉 人情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 诊疗计划 医师签名 等 四 交 接 班记录 转科记录可代替阶段小结 二 阶段小结格式 年一月 日时 分阶段小结 患者姓名 性别 年龄 因何主诉于X年 X月 X日 X时入院 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 诊疗计划 医师签名 三 阶段小结示例 2017 12 18 14 00
2、阶段小结 患者刘 女 50 岁 因多饮 多食 多尿 消瘦于2017 11 17 8 30 入院 入院情况 T 36 2 P 70 次 分 R 22 次 分 BP 106 80mmHg 神志清 右下肺呼吸音低 左肺呼吸音粗 未闻及干 湿性啰音 心率70 次 分 律齐 A2 P2 无杂音 肝脏 脾脏未触及 空腹血糖9 6mmol L 餐后 2 小时血糖 17 6mmol L 入院诊断 2 型糖尿病 诊疗经过 入院后给予降糖 改善微循环治疗 2017 年 11 月 18 日胸部 CT提示右下肺 3 5cm 4cm大小包块 边缘毛糙 考虑肺癌可能性大 继续控制 血糖 11 月 21 日行纤维支气管镜检
3、查 并活检送病理 11 月 28 日病理报告为 肺鳞癌 11 月 29 日转胸外科 12月 3 日行肺癌切除术 病理报告为肺鳞癌 手术前后给予降糖 营养支持及对症处理 12 月 11 日予以化疗 1 次 患者恶 心 呕吐明显 12 月 15 日出现发热 咳嗽 咳黄脓痰 考虑肺部感染 行痰培 养及药敏试验 经验性抗炎治疗 目前情况 患者一般情况较妤 营养一般 T 38 2 双肺呼吸音粗 无干 湿性啰音 空腹血糖7 5mmol L 餐后 2 小时血糖 11 6mmol L 目前诊断 肺癌 鳞癌 肺部感染 2 型糖尿病 诊疗计划 根据药敏结果 调整抗生素种类 继续降糖治疗 加强支持治 疔 王 X X
