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1、南 方 医 科 大 学 南 方 医 院 样板 病历记录 姓名 周科室 呼吸科床号 701 1 病案号 第 页 1994 12 13 阶段小结 患者周 女 36 岁 于1994 年 11 月 13 日入院 主诉 反复发热 关节肿痛11 个月 咯褐黄色粘液痰18 天 入院情况 今年元旦起无任何诱因出现腕关节 肩关节对称性肿痛 伴不规则发热 2 月 21 日住我 院确诊为系统性红斑狼疮 住院期间曾出现血小板减少 多部位出血 肺部感染 肺水肿 经用强心止 血药 抗生素 大剂量激素 免疫抑制剂 血浆置换等治疗 病情缓解出院 9 月间上述情况再次发生 经住院治疗好转 返回单位休息与治疗 于10 月 26
2、日起咯褐黄色粘液痰 量不多 有低热 无盗汗与 胸痛 外院胸部X 线摄片及CT检查均见左上肺有阴影 为明确诊断与治疗第3 次入院 入院时查体见 头发略稀疏 满月脸 皮肤巩膜轻度黄染 口腔粘膜有指尖大小白斑与糜烂 左上肺可闻及少许湿性罗 音 心脏视触叩听检查未发现异常 肝脾肋缘下未触及 双下肢凹陷性水肿 入院诊断 1 左肺部阴影性质待查2 系统性红斑狼疮血小板减少 诊疗经过 入院后经多方面检查与全院会诊 未能明确肺部病变的性质 曾怀疑霉菌感染 间断抗 霉菌治疗 效果不佳 体温曾升高至39 0C 痰量增多 出现胸痛与湿罗音 胆红素一度达 144 5umol L 经护肝等治疗 胆红素有所降低 近4 天
3、作 4 次支气管镜检查 刷取物涂片发现抗酸纤细分枝杆菌 为 奴卡氏菌 而后用磺胺嘧啶钠 甲氧苄氨嘧啶治疗 体温下降 病情有所缓解 目前除用上述两药外 强的松由入院时60mg 日 减至于40mg 日 间断使用白蛋白等支持对症治疗 目前情况 现病人一般情况可 柯兴面貌 皮肤巩膜轻度黄染 左上肺可闻及干湿罗音 心率96 次 分 律齐 肝脾肋缘下未触及 腹部无移动性浊音 双下肢轻度凹陷性水肿 目前诊断 1 奴卡氏菌病左肺脓肿2 系统性红斑狼疮狼疮性肾炎继发性血小板减少 今后诊疗计划 继续查痰并作细菌培养 细致观察病情变化 注意药物副作用的出现 根据临床表 现及药敏试验及时调整抗菌素 同时根据尿蛋白 CRP ESR等情况 酌减强的松用量 王 注 交接班记录 转科记录可代替阶段小结 阶段小结书写格式要与本样板相同 南方医院医疗质量管理科修定 2005 年9 月
