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1、02 06 2020 1 重症肺炎的诊断与治疗 02 06 2020 2 概述 肺炎是儿童的常见病和多发病 是引起儿童死亡的首要原因 重症肺炎是致死的重要因素肺炎患儿出现严重的通 换气功能障碍或全身炎症反应时 即可诊断为重症肺炎以往对重症肺炎的定义局限于肺炎患儿是否出现累及其他系统相应的症状和体征的改变 02 06 2020 3 概述 引起重症肺炎的高危因素有 非母乳喂养营养不良空气污染低体重 早产儿未接种麻疹疫苗先天性或获得性免疫功能缺陷先天性心脏病先天性代谢遗传性疾病等重症肺炎诊断依据包括 临床症状 胸片改变 病原学检查及血气分析变化 02 06 2020 4 临床表现 起病多数较急 发热
2、 咳嗽 气促是肺炎的主要症状年幼儿可因气促而无其它表现体格检查呼吸增快 肺部固定的中 细湿罗音 以背部两侧下方及脊柱两旁较多 深吸气时明显可见呼吸困难及发绀 鼻翼扇动及三凹征严重病例可致通气与换气功能障碍 导致缺氧和二氧化碳潴留 02 06 2020 5 同时由于病原菌的毒素的影响 引起一系列的全身中毒表现 导致多器官功能不全 如 呼吸功能不全酸碱平衡失调及电解质紊乱中毒性心肌炎及心功能不全中毒性脑病中毒性肠麻痹等 02 06 2020 6 实验室检查 1 炎症介质的检测可对重症肺炎做出早期诊断 常用实验室指标有 外周血白细胞 WBC C反应蛋白 CRP 红细胞沉降率 ESR 但是其早期诊断的
3、敏感性较差 早期反映重症肺炎的血清降钙素原 Procalcitonin PCT 是细菌感染标志物 02 06 2020 7 2 内环境紊乱监测重症肺炎患儿都有低氧血症的表现 低氧血症易引起酸碱失衡及电解质紊乱 因此监测血气分析及电解质极为重要 3 X 线检查是肺炎诊断的重要依据 但在发病6 24小时内 病灶小于2mm X 线检查难于显现 重症肺炎的X 线有变化快 病变范围广等特点 02 06 2020 8 重症肺炎临床诊断标准 一 重症肺炎的诊断标准 1 呼吸困难与缺氧症状明显 且吸氧后症状不能缓解者 2 有明显中毒症状 如嗜睡 昏迷 精神极度萎靡 频繁或持久的抽搐 3 有心力衰竭者或 和中毒
4、性脑病或 和中毒性麻痹等 4 肺部湿罗音密集 有支气管呼吸音及叩诊浊音 X线阴影弥漫或明显大片阴影者 5 严重合并症 如脓胸 脓气胸 败血症 凡肺炎患儿具有上述诊断标准1项或1项以上者 均诊断为重症肺炎 02 06 2020 9 儿科分会呼吸学组 婴幼儿重症肺炎 1 婴幼儿 腋温 38 5 呼吸 70次 min 除外发热哭吵等因素影响 胸壁吸气性凹陷 鼻扇 紫绀 间歇性呼吸暂停 呼吸呻吟 拒食 2 年长儿重症肺炎 腋温 38 5 呼吸 50次 min 除外发热哭吵等因素影响 鼻扇 紫绀 呼吸呻吟 有脱水征 02 06 2020 10 二 累及其他器官衰竭诊断标准 呼吸衰竭 临床表现 轻症呼吸衰
5、竭 呼吸困难 呼吸加快 偶有呼吸节律改变 口唇发绀 轻度烦躁不安或精神萎靡中症呼吸衰竭 呼吸困难 三凹征加重 呼吸浅快 节律不整 时有叹息样呼吸 潮式呼吸或双吸气 偶有呼吸暂停 口唇发绀明显 有时呈樱红色 嗜睡或躁动 对针刺反应迟钝 02 06 2020 11 呼吸衰竭 重症呼吸衰竭 呼吸困难 三凹征明显或反而不明显 呼吸由浅快转为浅慢 节律紊乱 常出现下颌呼吸和呼吸暂停 呼吸音减低 口唇发绀加重 四肢末端发绀 发凉 昏睡或昏迷 甚至惊厥 严重者可出现脑水肿 球结膜水肿或视神经乳头水肿 脑疝 瞳孔两侧大小不等 等危重改变 02 06 2020 12 血气指标 型呼吸衰竭 轻症呼吸衰竭 海平面吸
6、室内空气时PaO2 6 67kPa 50mmHg PaCO2 6 67kPa 50mmHg 型呼吸衰竭 PaO2 6 67kPa 50mmHg PaCO2 6 67kPa 50mmHg 中症呼吸衰竭PaCO2为6 67 9 20kPa 即50 69mmHg 重症呼吸衰竭PaCO2 9 33kPa 即70mmHg 02 06 2020 13 心力衰竭 1 心率突然超过180次 分或已超过200次 分 2 突然呼吸加快 60次 分 3 突然极度烦躁不安 4 明显发绀 面色 皮肤苍白 发灰 发花 凉 指 趾 甲微血管再充盈时间延长 尿少或无尿 5 有奔马律 心音低钝 颈静脉怒张 X线检查示心脏扩大
7、指纹延至命关或气关 并由红色转蓝紫色者 应反复检查 系统观察 6 肝脏迅速增大如出现1 4项 为可疑心衰 第5项供参考 02 06 2020 14 中毒性脑病 1 烦躁 嗜睡8h以上 两眼上翻 凝视或斜视2 球结膜水肿 前囟隆起3 昏迷 昏睡 反复惊厥 除外低钙及高热惊厥 4 瞳孔改变 对光反射迟钝或消失5 中枢性呼吸节律不整 紊乱或暂停6 脑脊液检查 除压力增高外 其他均正常如出现1 2项则提示脑水肿 伴其他1项以上者可确诊 02 06 2020 15 中毒性肠麻痹 腹部严重膨胀 肠鸣音消失口唇发绀 面色发灰 脉搏细弱 呼吸浅弱不规则 呕吐咖啡样物 02 06 2020 16 鉴别诊断 02
8、 06 2020 17 肺结核 儿童肺结核多有全身中毒症状 如发热时间较久 盗汗 体重减轻等X线胸片见病变多在右上肺或伴有肺门病变 可呈实变影 干酪样肺炎可形成空洞 结核全身播散可形成粟粒样结核PPD可阳性痰中可找到结核杆菌一般抗菌药物治疗无效 02 06 2020 18 急性肺脓肿 早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似 但随着病程病程进展 咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特佂 X光片显示脓腔及气液平 易与肺炎相鉴别 02 06 2020 19 心脏病 心肌病 心内膜内弹力纤维增生症可无杂音表现 由于心力衰竭及肺水肿可诊断为重症肺炎进行诊治 应加鉴别 02 06 2020 20 治疗 02 06 2020
9、 21 一 支持疗法 1 一般支持治疗 加强护理 提供舒适 安静的环境 耐心护理 保证患儿充分的休息 病房应空气流通 防止院内感染 同时做到经常翻身 拍背 变换体位以利于呼吸道分泌物排出及炎症吸收 镇静对于烦躁不安的患儿可适当应用镇静药 苯巴比妥5mg kg 肌肉注射 10 水合氯醛25 40mg kg 极量1克 口服 镇静剂可抑制咳嗽 使痰液不易咳出 不可多用 退热可先采用物理降温 高热患儿可口服对乙酰氨基酚10 15mg kg或布洛芬5 10mg kg 02 06 2020 22 止咳化痰可用中药化痰或盐酸氨溴索口服或静滴 30mg加入30 50ml糖水中静脉滴注 有喘息者加用平喘药物 如
10、舒喘灵每次0 1mg kg 泵雾化治疗 每6 8小时一次 或口服 对鼻粘膜肿胀明显者可用0 5 麻黄素滴鼻以减轻症状 注意消毒隔离 防止院内感染 02 06 2020 23 2 通气支持疗法 保持气道通畅及时清理呼吸道 引流痰液 包括超声雾化及吸痰 防止因呼吸道分泌物阻塞而给氧不成功 以保证组织有足够的氧供 可选择0 9 NaCl作雾化液 利用其高渗透浓度吸收水分 使痰液变稀易于排出 雾化之后及时吸痰 02 06 2020 24 给氧 给氧给氧是重症肺炎治疗的必备条件 严重肺部感染伴高热是氧疗的适应证之一 缺氧的患儿不一定出现紫绀 烦躁不安可能是缺氧的一种表现 氧疗的原则是以尽可能低的吸氧浓度
11、 达到提高血氧分压至安全水平 02 06 2020 25 给氧 单有气促者可经鼻导管给氧 对经鼻导管给氧不能纠正缺氧者应保持呼吸道通畅的情况下及时给予面罩 头匣 高频通气及持续正压给氧法 CPAP CPAP指征 吸入氧浓度 50 PaO2 8 0kPa 60mmHg CPAP时 压力维持在2 5cmH2O 02 06 2020 26 给氧 对极重度的患者应及时给予气管插管机械通气给氧 以定容型呼器机为好 开始时潮气量定15ml kg 压力可稍高 SIMV通气模式 进行氧疗的患儿 必须监测呼吸频率及呼吸方式 心率 体温 经皮血氧浓度 血气分析等指标 02 06 2020 27 3 营养支持治疗
12、机体应激状态时 体内能量消耗过多也可导致营养不良 进一步使肺通气功能和机体免疫功能下降 患儿易发生二重感染加快全身衰竭供能比例 碳水化合物50 60 蛋白质15 20 脂肪20 30 注意微量元素及维生素的供给营养支持注意点 过量糖摄入可增加二氧化碳生成 增加呼吸功 过量蛋白质摄入使中枢的通气驱动作用增强 即对二氧化碳的通气反应明显增加 每分钟通气量增大 增加呼吸负荷 不利于患儿的恢复 02 06 2020 28 4 液体支持疗法 患儿可口服保持液体入量 不需输液对不能进食者 每日液量60 80ml kg d 以葡萄糖与生理盐水4 1或5 1的量静脉输入发生低血钠症 血钠低于125mmol L
13、 注射高渗盐水 3 盐水6 12ml kg 可使血钠提高5 10mmol L 代谢性酸中毒者应给予5 碳酸氢钠2 5 5ml kg加糖水稀释成1 4 浓度静脉输注低钙症者的危重患儿由于钙内流所致低钙 一般不需要补钙 对于较长的严重患儿可静滴10 葡萄糖酸钙10 20ml 02 06 2020 29 5 免疫支持治疗 有免疫替代和免疫调节的二重治疗作用 但一般不作为常规治疗 应用方法 静脉用丙种球蛋白 IVIG 200 400mg kg d 用2 3天 抗病毒IgG纯化特异性抗IgG 输血对重症肺炎 营养不良或体弱患儿可酌情输注血浆或新鲜血作为支持疗法 02 06 2020 30 6 激素治疗
14、对严重的肺炎 有效抗生素控制感染的同时 可在下列情况下应用激素 中毒症状严重 如出现休克 中毒性脑病 超高热等 毛细支气管炎喘憋严重时也可考虑短期应用 早期胸腔积液 用药时间3 5天 可选用甲基强的松龙每次2 4mg kg 2 3次 天 或地塞米松0 3 0 5mg kg 2 3次 天 02 06 2020 31 二 抗生素合理使用 02 06 2020 32 1 抗生素使用原则 经验性用药应考虑细菌性肺炎 支原体肺炎 衣原体肺炎 诊断病毒感染性肺炎不宜早期应用抗生素 根据不同细菌种类和药敏试验选择抗生素 选择抗菌药物要考虑药物抗菌作用 抗菌谱 药代动力学 细菌耐药性 药物不良反应和药物的价格
15、等多种因素 应根据患者生理特点和病理变化来调整用药 02 06 2020 33 2 几种不同情况的抗生素使用 肺炎早期多以革兰氏阳性细菌较多见 重症通过静脉给药 两种抗生素细菌感染无效时应在3天左右及时调整抗生素的种类治疗时间一般7 14天 出现并发症者应根据病情延长治疗时间 02 06 2020 34 抗生素的选择分为时间依赖性抗生素与浓度依赖性抗生素 目前儿科所用抗生素以青霉素类及头孢菌素为主 此类药物均为时间依从性药物 多数药物的半衰期时间短 MIC90相对时间短 每天用药应6 8小时一次 有利于药物产生最好的疗效及防止细菌的耐药菌产生 青霉素类及头孢菌素类应用时将计算的量加入30 50
16、ml的生理盐水中静脉滴入 02 06 2020 35 02 06 2020 36 02 06 2020 37 选用的抗生素至少应覆盖肺炎链球菌和流感嗜血杆菌 病情严重者还应覆盖金黄色葡萄球菌 重症肺炎需选用二种抗生素联合应用 02 06 2020 38 3 常用抗生素剂量和疗程 剂量详见表 疗程 一般用至热退和主要呼吸道症状明显改善后 日 疗程视不同病原细菌 病情轻重程度以及有无菌血症存在等而异 肺炎链球菌肺炎疗程 日流感嗜血杆菌肺炎 日左右葡萄球菌肺炎 尤其 疗程宜适当延长 平均 日左右肠杆菌肺炎 日左右铜绿假单胞杆菌肺炎 日左右支原体或衣原体肺炎 嗜肺军团菌肺炎需 日或更长 真菌性肺炎疗程则需 个月左右 02 06 2020 39 表1 常用抗生素剂量和方法 02 06 2020 40 02 06 2020 41 02 06 2020 42 02 06 2020 43 02 06 2020 44 02 06 2020 45 4 病原菌已明确时抗生素选择肺炎链球菌 青霉素敏感者首选青霉素 或羟氨苄青霉素 青霉素低度耐药者仍可首选青霉素 但剂量要加大 见表 也可选用第 代或第
