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体 格 检 查 表姓 名性 别年 龄贴照片处体检单位骑缝章文化程度民 族职 业 现住处或通 讯 处 毕业学校或工作单位既往病史五官科眼裸眼右矫正右 矫正度数：医师意见：（签字）1. 眼 科2. 耳鼻喉科3. 口 腔 科视力左视力左 矫正度数：其他眼病色觉检查彩色图案及编码：单颜色识别：红、绿、紫、兰、黄耳听力右 公尺耳疾左 公尺鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病颜面部咽喉口腔唇腭门齿口吃其他外科身长公分体重公斤皮肤医师意见：签字：淋巴甲状腺脊柱四肢平跖足关节其他内科血 压mmHg心 率次/分医师意见： 医师签字：发育及营养状况神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官其他化 验 检 查（要附化验单）血尿胸部放射线检查 医师签字：心电图检查 医师签字： 腹部B超医师签字：体检结论 主 检 医 师 签 字： 体检站负责人签字： 体检站公章： 日期： 年 月 日
