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1、编号： 江苏省高等职业学校教师专业技术资格评审表学 校 名 称 ： 姓 名 ： 现任专业技术资格 ： 申报评审学科（专业）： 拟评专业技术资格： 填表时间： 年 月 日江苏省教育厅制江苏省职称工作领导小组办公室监制填 表 说 明1、本表供高等职业学校教师、实验技术人员申报专业技术职务任职资格使用，一式一份。2、本表第1页至第9页的内容由本人填写，学校审核；第10页至第11页的有关内容由学校填写。3、按表中各栏目要求认真填写。要求内容真实、详尽，全面科学地反映申报人员水平、能力和实绩。某些栏目填写不下时，可另加附页，并装订入内。4、本表用钢笔、签字笔填写，或用计算机打印。5、填写内容含糊不清、不
2、符合要求、手续不全及字迹潦草者，不予受理。本人郑重承诺：遵守教师职业道德规范，所提交各项评审材料全部真实。 申报人（签字）： 一、基本情况姓 名性别民族出生年月身份证号码高校教师资格证书号码最高学历及取得时间参加工作时间党政职务与任职时间教龄最高学位及取得时间任教以来班主任工作年限现任专业技术职务及任职资格何时经何评委会评审现任专业技术职务聘任时间拟评审专业技术资格现从事专业及工作年限团体中任何职情况参加何学术团体及在社 会 兼 职 情 况综合性奖励、处分等情况荣誉称号、表彰奖励名称获奖时间授奖部门备注处分：1二、学习、工作经历1、学习经历（从高中毕业后填起）学 历 情 况毕业学校所学专业学制
3、学 历学位毕（肄）业及时间2、工作经历起止时间在何地、何学校（单位）工作及任何职备 注单位组织人事部门对第1页至第2页填写内容的审核意见：审核人签字： 年 月 日2三、任现职以来培训、进修、考察等继续教育情况起止时间进修国家、学校或单位进修内容进修成绩备 注四、任现职以来教育教学工作成果情况1.承担班主任及其他教育教学管理工作情况起止年月任职班级或担任职务主要工作内容效果、成绩备注注：其他管理工作包括担任学校社团、兴趣小组、课余专业训练指导教师，任教研组长、年级组长、中层以上干部等。32.完成教学工作及学年度教学质量考核情况起止年月讲授课程名称及其他教学工作课程性质授课对象及人数周课时学 年总
4、课时学年度教学质量考核结果注： 按学年逐年填写。 “课程性质”指必修课、选修课、讲座、课外活动、实习指导、毕业指导等。3.公开课和教学获奖情况日期名称或内容提要在何范围交流、示范、观摩及获奖等情况备注4、任现职以来指导青年教师情况 起止年月对象人数项目、课题或形式效果、成绩备注4六、任现职以来专业课教师专业实践情况1.到企业、行业实践情况起止年月实践锻炼单位实践锻炼形式或主要内容效果、成绩备注2.实验室、实验实训基地建设等专业实践情况起止年月主要工作本人所起作用备注3. 取得非教师系列专业技术、工人技术等级、职业（执业）资格证书情况时 间证书种类评审、考试部门备注5七、任现职以来教科研成果情况
5、1.撰写研究报告、承担项目、课题情况起止年月研究报告、项目、课题名 称本人所起作用项目、课题来源及获奖备注注：研究报告、项目、课题指中等职业教育德育、专业建设、课程改革、师资队伍建设、实习实训基地建设、校企合作、创业创新创优等教育教学改革专题研究报告、项目，或市级及以上教科研课题。2.任现职以来公开发表研究论文情况论文名称本人承担部分发表时间期刊名称备注6具备视同论文发表的业绩成果：注：指出版的专著、参编教材、获奖论文、本人或指导的学生在技能大赛中获奖、艺术学科教师举办的个人专场展演、获得的发明专利及主持新产品研发、新术革新等项目等，请逐项填写。单位业务部门对第3页至第7页填写内容的审核意见：
6、 审核人签字： 年 月 日7八、本人任现职以来工作总结（包括思想政治表现、工作表现、教育教学和教研科研水平、能力、实绩以及履行岗位职责情况等）8 本人签名： 年 月 日9九、学校综合考核意见1.任现职历年来年度考核情况（年度考核均在“合格”以上的，填写近5年考核结果）考核部门考核年度考核等级备 注2.学校综合考核意见：（对照教师职称任职条件，对申报人员的思想政治表现、知识水平与业务能力、教育教学工作、教科研工作、组织能力、管理水平以及履行岗位职责情况提出综合评价意见）（单位公章） 年 月 日10十、学校推荐意见教师测评意见参加人数民 意 测 验召集人签字同意人数反对人数弃权人数学生测评意见（教
7、研员指导对象测评意见）参加人数表 决 结 果召集人签字同意人数反对人数弃权人数学校推荐小组意见参加人数表 决 结 果召集人签字同意人数反对人数弃权人数学校推荐意见（对本评审表填写的各项内容是否属实及是否同意申报高一级教师职称任职资格签署具体意见。） 校长签字： 学校盖章 年 月 日11十一、市、县（市、区）教育局（学校主管部门）、职称主管部门意见教育局或学校主管部门意见盖 章 年 月 日县级职称主管部门意见 盖 章 年 月 日市级职称主管部门意见盖 章 年 月 日十二、评审、审批意见评 议 意 见评 委 会 学 科 组应到人数实到人数赞成票反对票弃权票经评议，该同志 具备 专业技术资格。评审组组长签字： 年 月 日评 审 意 见评 委 会应到人数实到人数赞成票反对票弃权票经评审，该同志 具备 专业技术资格。评委主任签字： 评委会盖章 年 月 日主管部门审批意见省、市职称 盖 章 年 月 日12
