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1、2006中国成人血脂异常防治指南要点解读 血脂异常防治指南的产生背景 动脉粥样硬化为基础的缺血性心血管病发病率正在升高血脂异常控制状况都远没有达到要求血脂控制的达标率只有26 5 冠心病患者的达标率仅16 6 中国人群血清脂质水平和异常率明显差异于西方人群制定中国特色的血脂异常防治指南条件成熟 中华心血管病学会中华心血管病杂志编委会血脂异常防治对策专题组 按姓氏笔划排序 方圻宁田海叶平陈在嘉吴宁陆宗良李健斋周北凡赵冬赵水平武阳丰诸骏仁胡大一龚兰生高润霖徐成斌姜永茂游凯 目录 2006成人血脂异常防治指南的产生新指南的要点新指南的依据难点解析 新指南的要点 血脂异常防治指南的检测血脂分层切点血脂
2、异常危险分层方案开始治疗标准值及治疗目标值 血脂检测项目 基本检测项目 TC TG HDL C LDL C对于任何需要进行心血管危险性评价和给予降脂药物治疗的个体 都应进行这四项检测其他检测项目非HDL C小而密的LDL脂蛋白 a 载脂蛋白AI载脂蛋白B 血脂异常的检出 建议一般人群进行健康体检 包括血脂测定 应该包括前来医院就诊的所有血脂异常和心血管病易患人群20岁以上的成年人至少每5年测量一次空腹血脂 缺血性心血管病及其高危人群 应每3 6个月测定血脂 因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24小时内检测血脂 血脂检查的重点人群 已有冠心病 脑血管病或周围动脉粥样硬化病者 有高血压 糖
3、尿病 肥胖 吸烟者 有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者 尤其是直系亲属中有早发病或早病死者 有皮肤黄色瘤者 有家族性高脂血症者其他可考虑作为血脂检查的对象 40岁以上男性 绝经期后女性 血脂分层切点建议 血脂项目 mg dL TCLDL CHDL CTG合适范围200减低 40 注 HDL 40 1 0mmol 为降低 血脂分层切点比较 中国 血脂项目 mg dL TCLDL CHDL CTG合适范围40 150150 240 160 200减低 35 40 19972005 血脂分层切点比较 血脂项目 mg dL TCLDL CHDL CTG合适范围200 240160 189 200减低 4
4、0 40极高 190 中国美国 心血管病综合危险的定义 危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度 称之为多重危险因素的综合危险用 缺血性心血管病 冠心病和缺血性脑卒中 危险来反映血脂异常及其他心血管病主要危险因素的综合致病危险 综合危险 的含义 指多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危险总和 指多种动脉粥样硬化性疾病 本指南仅包括冠心病和缺血性脑卒中 的发病危险总和 根据危险分层个体化调脂是基本原则 根据心血管病发病的综合危险大小来决定干预的强度是国内外相关指南所共同采纳的原则 个体化调脂的基本概念 建议按照有无冠心病及其等危症有无高血压其他心血管危险因素的多少结合血脂水平
5、综合评估心血管病的发病危险将人群进行危险性高低分类用于指导临床开展血脂异常的干预 心血管病主要危险因素 高血压 BP 140 90mmHg或接受降压药物治疗 吸烟低高密度脂蛋白胆固醇血症 HDL C 40mg dl 肥胖 BMI 28Kg m2 或中心性肥胖 腰围 男性 95cm 女性 90cm 早发缺血性心血管病家族史 一级男性亲属发生心肌梗死时 55岁 一级女性亲属发病时 65岁 年龄 男性 45岁 女性 55岁 男性 本指南用于评价心血管病综合危险的因素除血脂异常外还包括以上具有独立作用的主要危险因素 血脂异常危险分层 危险因素包括 年龄 吸烟 低HDL C 肥胖危险 括号内百分数指1名
6、50岁人今后10年发生缺血性心血管病的绝对危险 心血管疾病 1 急性冠脉综合征病人2 糖尿病 极高危仅包括 冠心病的分类及危险分层 极高危 急性冠脉综合症不稳定性心绞痛急性心肌梗死高危 稳定型冠心病稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血冠脉介入及冠脉手术后患者 冠心病等危症 非冠心病者10年内发生主要冠脉事件的危险与已患冠心病者同等 新发和复发缺血性心血管病事件的危险 15 有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化 包括缺血性脑卒中 周围动脉疾病 腹主动脉瘤和症状性颈动脉病 如TIA 等 糖尿病BP 140 90mmHg或正在接受降血压药物治疗合并 3项缺血性心血管病危险
7、因素者 血脂异常的治疗原则 最主要目的是为防治冠心病应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素 结合血脂水平 进行全面评价 以决定治疗措施及血脂的目标水平无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持控制饮食和改善生活方式 根据血脂异常的类型及其治疗需要达到目的选择合适的调脂药物 需要定期地进行调脂疗效和药物不良反应的监测 将降低LDL C作为首要目标 开始治疗标准值及治疗目标值 极高危病人 心血管疾病 1 急性冠脉综合征病人2 糖尿病 他汀类药物临床应用注意事项 肝脏转氨酶升高肌病 不同他汀的肌肉不适发生率不同肌痛表现为肌肉疼痛或无力 不伴肌酸激酶 CK 升高 肌炎有肌肉症状 并伴CK升高
8、 最常发生于合并多种疾病和 或使用多种药物治疗的患者 当使用大剂量他汀或与其他药物合用时 包括环孢霉素 贝特类 大环内酯类抗生素 某些抗真菌药和烟酸类 肌炎的发生率增加 横纹肌溶解是指有肌肉症状 伴CK显著升高超过正常上限的10倍和肌酐升高 常有褐色尿和肌红蛋白尿 要点 2006成人血脂异常防治指南的产生新指南的要点新指南的特色 与ATPIII对比中国指南特色之处 高危患者的LDL C目标定为 100mg dl极高危时可选择目标为 80mg dl极高危仅包括心血管疾病 1 急性冠脉综合征病人或心血管疾病 2 糖尿病治疗中需充分关注药物的安全性 NCEPReport Circulation 20
9、04 110 227 39 为什么高危患者的LDL C目标定为 100mg dl 稳定型冠心病稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血冠脉介入及冠脉手术后患者 冠心病等危症有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化糖尿病BP 140 90mmHg或正在接受降血压药物治疗合并 3项缺血性心血管病危险因素者 高危患者的定义 他汀降脂的幅度与降低冠心病事件之间的关系尚未确定 Grundy Circulation 1998 97 1436 1439 ThequantitativerelationbetweenthemagnitudeofcholesterolloweringandCH
10、Dreductionhasnotbeenpreciselydefined3models a Linear b Threshold c Curvilinear 研究未能观测到具有统计学意义的总死亡率差异阿托伐他汀80mg治疗组的非心血管原因死亡人数和对照组相比增加31例 第一死亡原因是癌症 1 5 vs1 7 TNT研究主要结果 JohnC LaRosa etal NewEngJMed 2005 Earlyrelease TNT 治疗达新目标 强化降脂的一项探索性研究 p 0 001 1 2 8 1 7 2 0 2 5 8 5 3 0 3 6 9 80mg阿托伐他汀 10mg阿托伐他汀 p 0
11、001 p 0 001 肝转氨酶升高 不良事件 停药 高剂量阿托伐他汀 80mg 组的肝酶异常增加了6倍 不良事件和停药的发生率也明显增加 TNT研究的安全性结果 JohnC LaRosa etal NewEngJMed 2005 Earlyrelease IDEAL试验 主要终点 主要冠脉事件在阿托伐他汀组发生率为9 3 辛伐他汀组为10 4 主要冠脉事件 p 0 07 Majorcoronaryeventdefinedascoronarydeath hospitalizationfornon fatalacuteMIorresuscitatedcardiacarrest PedersenT
12、Retal JAMA2005 294 2437 2445 强化降脂不能带来更高临床获益 IDEAL试验 严重不良反应 虽然两组严重不良反应发生率无差异 但阿托伐他汀组因副反应而永久停药的发生率更高 和肌痛情况类似 阿托伐他汀组肝酶升高的发生率也更频繁 p 0 42 p 0 001 两组严重不良反应 SAE 情况及因SAE而永久停药的发生情况1 0 vs 0 1 PedersenTRetal JAMA2005 294 2437 2445 心血管疾病 1 急性冠脉综合征病人2 糖尿病 极高危的范围仅包括 严格防止滥用 为什么将极高危目标定为 80mg dl 最近临床试验表明降至 70 dl是不现实
13、的目标 为什么强调治疗中充分关注药物的安全性 亚洲人的肝 肌毒性的发生率较高 10病人CK升高 8个ALT升高 但无CK正常上限 5倍或ALT 3倍 STATT中3个退出研究中的1个由于严重的临床副反应伴严重的实验室异常而退出 病人舒降之治疗36天后维高甘油三脂血症 1 1 1 1 因严重实验室检查异常退出研究 0 0 0 0 严重的实验室检查异常 7 4 18 14 与药物相关的实验室检查异常 15 8 21 16 实验室检查异常 n n GOALLSNon Asian N 183 STATTAllAsian N 133 他汀肝毒性 肌毒性的影响因素较多 AustralianAdverseD
14、rugReactionsBulletin 2004Feb 23 1 临床试验中恰恰是这些患者被列入排除标准 CannonCP etal NEngJMed2004 350 WatersDDetal AmJCardiol2004 93 154 158Perdersonsetal JAMA2005 294 2437 2445 他汀类药物降脂疗效对比增加一倍剂量 LDL C下降幅度增加5 7 肝酶升高呈剂量依赖性 Newmanetal AmJCardiol 2003 92 670 Waters AmJCardiol 2005 96 suppl 69F 0 28 0 13 0 12 0 4 0 89 患
15、者比例 0 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 0 1 2 80mg N 3131 40mg N 1983 20mg N 2542 10mg N 6093 安慰剂 N 1789 IDEAL 不良反应 肌痛和肝酶升高情况 和肌痛情况类似 阿托伐他汀组肝酶升高的发生率也更频繁 p3x正常值上限 p 0 001 PedersenTRetal JAMA2005 294 2437 2445 他汀类药物的肌毒性 他汀类药物最严重的不良反应是肌病 表现 为肌痛或肌无力 并伴有肌酸磷酸激酶升高至正常上限的10倍以上 也可有发热和全身不适的症状 并可测得增高的血清他汀类药物浓度 发生率大约是0 1 且与剂量
16、相关 危害 肌病未能及时被发现 仍旧继续用药 则可能导致横纹肌溶解和急性肾功能衰竭半数以上的肌毒性与合用药物间的相互作用有关 他汀类药物的代谢途径 CYP3A CYP2C9 硫酸化为无活性产物从肾排出 洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀西立伐他汀体内60 以上的药物 氟伐他汀 普伐他汀 活性或非活性代谢产物通过胆汁或尿液排出 瑞舒伐他汀 CYP2C8 P 糖蛋白水平相互作用 CYP450酶水平相互作用 与他汀代谢有关的肝酶P450系统及其诱导剂和抑制剂 与氟伐他汀相互作用的药物较少 P 糖蛋白水平上的相互作用 P糖蛋白是参与药物吸收和分布的蛋白转运体 负责从肠道 肾脏和肝细胞中主动转运药物 地高辛是P糖蛋白的底物和抑制物辛伐他汀 阿托伐他汀 普伐他汀 瑞舒伐他汀均是p糖蛋白的底物环孢素可以竞争性抑制普伐他汀转运 从而抑制其从胆汁排泄 氟伐他汀主要在CYP2C9代谢而不是CYP3A4 同时也不是p 糖蛋白的底物 因此和其他他汀类药物相比 药物间相互作用的危险性低 1 Corsini IntJClinPract2004 58 494 5032 Corsini CardiovascDrugsandT
