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1、 1 第五节第五节 心脏检查心脏检查 心脏检查是心血管疾病诊断的基本功 在对患者详细地 询问病史的基础上 进一步认真的心脏检查 多能及早地作 出准确的诊断 而给予患者及时的治疗 即使在现代医学高 心脏检查结果也对进一步正确地选择仪器检查提供了有意义 的参考 同时 仪器的检查结果往往需结合病史和体检 进 行综合考虑 才能对疾病作出正确的诊断 另一方面 某些 物理检查所见 如心音的改变 心杂音 奔马律 交替脉等 重要的体征 是目前常规仪器检查所不能发现的 要做到正确地进行心脏检查 除需要从书本中认真学习 前人从实践中总结出的经验外 更重要的是在带教老师的指 导下通过自己反复地临床实践 逐步掌握这一
2、临床技能 另 外 在进行心血管检查时 需注意全身性疾病对心血管系统 的影响和心血管疾病的全身表现 在进行心脏检查时 需有一个安静 光线充足的环境 患者多取卧位 医生多位于患者右侧 门诊条件下也有取坐 位 但必要时仍需取多个体位进行反复检查 心脏检查时 一方面注意采取视诊 inspection 触诊 palpation 叩诊 percussion 听诊 auscultation 依次进行 以全面地了解 心脏情况 另一方面在确定某一异常体征时 也可同时交替 应用两种以上的检查方法加以判断 2 一 视诊一 视诊 患者尽可能取卧位 除一般观察胸廓轮廓外 必要时医 生也可将视线与胸廓同高 以便更好地了解
3、心前区有无隆起 和异常搏动等 图 2 5 24 一一 胸廓畸形胸廓畸形 正常人胸廓前后径 横径左右应基本对称 注意与心脏 有关的胸廓畸形情况 1 心前区隆起 多为先天性心脏病造成心脏肥大 在儿 童生长发育完成前影响胸廓正常发育而形成 常见胸骨下段 及胸骨左缘第 3 4 5 肋间的局部隆起 如法洛四联症 肺 动脉瓣狭窄等的右心室肥大 少数情况见于儿童期风湿性心 3 瓣膜病的二尖瓣狭窄所致的右心室肥大或伴有大量渗出液的 儿童期慢性心包炎 位于胸骨右缘第 2 肋间其附近局部隆起 多为主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张所致 常伴有收缩期搏 动 2 鸡胸 漏斗胸 脊柱畸形 一方面严重者有可能使心 脏位置受到一
4、定影响 另一方面这些畸形也提示某种心脏疾 病的可能性 如脊柱后侧凸可引起肺源性心脏病 鸡胸可伴 有马方综合征 参见本章第二节胸廓检查 二二 心尖搏动心尖搏动 心尖搏动 apical impulse 主要由于心室收缩时心脏摆动 心尖向前冲击前胸壁相应部位而形成 正常成人心尖搏动位 于第 5 肋间 左锁骨中线内侧 0 5 1 0cm 搏动范围以直径 计算为 2 0 2 5cm 1 心尖搏动移位 心尖搏动位置的改变可受多种生理性 和病理性因素的影响 1 生理性因素 正常仰卧时心尖搏动略上移 左侧卧 位 心尖搏动向左移 2 0 3 0cm 右侧卧位可向右移 1 0 2 5cm 肥胖体型者 小儿及妊娠时
5、 横膈位置较高 使心 脏呈横位 心尖搏动向上外移 可在第 4 肋间左锁骨中线外 若体型瘦长 特别是处于站立或坐位 使横膈下移 心脏呈 垂位 心尖搏动移向内下 可达第 6 肋间 2 病理性因素 有心脏本身因素 如心脏增大 或心 4 脏以外的因素 如纵隔 横膈位置改变 表 2 5 9 表 2 5 9 心尖搏动移位的常见病理因素 因素 心尖搏动移位 临床常见疾病 心脏因素 左心室增大 向左下移位 主动脉瓣关闭不 全 右心室增大 向左侧移位 二尖瓣狭窄 左 右心室增大 向左下移位 伴心浊音界两侧扩大 扩张型心肌病等 右位心 心尖搏动位于右侧心壁 先天性右位心 心外的因素 纵隔移位 心尖搏动向患侧移位
6、一侧胸膜增厚或 肺不张 心尖搏动向病变对侧 一侧胸腔积液或气胸等 横隔移位 心尖搏动向左外侧移位 大量腹水等 横隔 抬高使心脏横位 心尖搏动移向内下 可达第 6 肋间 严重肺气肿等 横隔下移使 心脏垂位 2 心尖搏动强度与范围的改变 也受生理和病理情况的 影响 生理情况下 胸壁肥厚 乳房悬垂或肋间隙狭窄时心尖 搏动较弱 搏动范围也缩小 胸壁薄或肋间隙增宽时心尖搏 动相应增强 范围也较大 另外 剧烈运动与情绪激动时 5 心尖搏动也随之增强 病理情况下心肌收缩力增加也可使心尖搏动增强 如高 热 严重贫血 甲状腺功能亢进或左心室肥厚心功能代偿期 然而 心尖搏动减弱除考虑心肌收缩力下降外 尚应考虑其
7、他因素影响 心肌收缩力下降可见于扩张型心肌病和急性心 肌梗死等 其他造成心尖搏动减弱的心脏因素有 心包积液 缩窄性心包炎 由于心脏与前胸壁距离增加使心尖搏动减弱 心脏以外的病理性影响因素有 肺气肿 左侧大量胸水或气 胸等 3 负性心尖搏动 inward impuse 心脏收缩时 心尖 搏动内陷 称负性心尖搏动 见于粘连性心包炎或心包与周 围组织广泛粘连 另外 由于重度右室肥大所致心脏顺钟向 转位 而使左心室向后移位也可引起负性心尖搏动 三三 心前区搏动心前区搏动 1 胸骨左缘第 3 4 肋间搏动 当心脏收缩时在此部位 出现强有力而较持久的搏动 可持续至第二心音开始 为右 心室持久的压力负荷增加
8、所致的右心室肥厚征象 多见于先 天性心脏病所致的右心室肥厚 如房间隔缺损等 2 剑突下搏动 该搏动可能是右心室收缩期搏动 也可 由腹主动脉搏动产生 病理情况下 前者可见于肺源性心脏 病右心室肥大者 后者常由腹主动脉瘤引起 鉴别搏动来自 右心室或腹主动脉的方法有两种 其一是患者深吸气后 搏 6 动增强则为右室搏动 减弱则为腹主动脉搏动 其二是手指 平放从剑突下向上压入前胸壁后方 右心室搏动冲击手指末 端而腹主动脉搏动则冲击手指掌面 另外 消瘦者的剑突下 搏动可能来自正常的腹主动脉搏动或心脏垂位时的右心室搏 动 3 心底部搏动 胸骨左缘第 2 肋间 肺动脉瓣区 收缩 期搏动 多见于肺动脉扩张或肺动
9、脉高压 也可见于少数正 常青年人 特别是瘦长体形者 在体力活动或情绪激动时 胸骨右缘第 2 肋间 主动脉瓣区 收缩期搏动 多为主动脉 弓动脉瘤或升主动脉扩张 二 触诊二 触诊 心脏触诊除可进一步确定视诊检查发现的心尖搏动位置 和心前区异常搏动的结果外 尚可发现心脏病特有的震颤及 心包摩擦感 与视诊同时进行 能起互补效果 触诊方法是 检查者先用右手全手掌开始检查 置于心前区 然后逐渐缩 小到用手掌尺侧 小鱼际 或示指和中指指腹并拢同时触诊 必要时也可单指指腹触诊 图 2 5 25a b 7 一一 心尖搏动及心前区搏动心尖搏动及心前区搏动 触诊除可进一步确定心尖搏动的位置外 尚可判断心尖 或心前区
10、的抬举性搏动 心尖区抬举性搏动是指心尖区徐缓 有力的搏动 可使手指尖端抬起且持续至第二心音开始 与 此同时心尖搏动范围也增大 为左室肥厚的体征 而胸骨左 下缘收缩期抬举性搏动是右心室肥厚的可靠指征 对视诊所 发现的心前区其他异常搏动也可运用触诊进一步确定或鉴别 另外 心尖搏动的触诊对于复杂的心律失常患者结合听诊以 确定第一 第二心音或收缩期 舒张期也有重要价值 二二 震颤震颤 震颤 thrill 为触诊时手掌感到的一种细小震动感 与在 猫喉部摸到的呼吸震颤类似 又称猫喘 震颤的发生机制与 杂音相同 系血液经狭窄的口径或循异常的方向流动形成涡 流造成瓣膜 血管壁或心腔壁震动传至胸壁所致 发现震颤
11、 8 后应首先确定部位及来源 瓣膜 大血管或间隔缺损 其次 确定其处于心动周期中的时相 收缩期 舒张期或连续性 最后分析其临床意义 在一般情况下 震颤见于某些先天性心血管病或狭窄性 瓣膜病变 而瓣膜关闭不全时 则较少有震颤 仅在房室瓣 重度关闭不全时可触及震颤 除右心 三尖瓣及肺动脉瓣 所产生的震颤外 震颤在深呼气后较易触及 临床上凡触及 震颤均可认为心脏有器质性病变 触诊有震颤者 多数也可 所到响亮的杂音 但是 通常触诊对低频振动较敏感 而听 诊对高频振动较敏感 对于某些低音调的舒张期杂音 如二 尖瓣狭窄 可能该杂音不响亮或几乎听不到 听诊不够敏感 但触诊时仍可觉察到震颤 需引起注意 兹将不
12、同部位与时 相震颤的常见相关病变列于表 2 5 10 表 2 5 10 心前区震颤的临床意义 部位 时相 常见病变 胸骨右缘第 2 肋间 收缩期 主动脉狭窄 胸骨左缘第 2 肋间 收缩期 肺动脉狭窄 胸骨左缘第 3 4 肋间 收缩期 室间隔缺损 胸骨左缘第 2 肋间 连续性 动脉导管未闭 心尖区 舒张期 二尖瓣狭窄 心尖区 收缩期 重度二尖瓣关 闭不全 9 三 心包摩擦感 可在心前区或胸骨左缘第 3 4 肋间触及 多呈收缩期和 舒张期双相的粗糙摩擦感 以收缩期 前倾体位和呼气末 使 心脏靠近胸壁 更为明显 心包摩擦感是由于急性心包炎时 心包膜纤维素渗出致表面粗糙 心脏收缩时脏层与壁层心包 摩擦
13、产生的振动传至胸壁所致 随渗液的增多 使心包脏层 与壁层分离 摩擦感则消失 三 叩诊三 叩诊 用于确定心界大小及其形状 心浊音界包括相对及绝对 浊音界两部分 心脏左右缘被肺遮盖的部分 叩诊呈相对浊 音 而不被肺遮盖的部分则叩诊呈绝对浊音 图 2 5 26 通 常心脏相对浊音界反映心脏的实际大小 但是 在早期右心 室肥大时 相对浊音界可能改变不多 而绝对浊音界则增大 心包积液量较多时 绝对与相对浊音界较为接近 因此 注 意分辨这两种心浊音界有一定的临床意义 10 一一 叩诊方法叩诊方法 叩诊采用间接叩诊法 受检者一般取平卧位 以左手中 指作为叩诊板指 板指与肋间平行放置 如果某种原因受检 者取坐
14、位时 板指可与肋间垂直 必要时分别进行坐 卧位 叩诊 并注意两种体位时心浊音界的不同改变 叩诊时 板 指平置于心前区拟叩诊的部位 以右手中指藉右腕关节活动 均匀叩击板指 并且由外向内逐渐移动板指 以听到声音由 清变浊来确定心浊音界 通常测定左侧的心浊音界用轻叩诊 法较为准确 而右侧叩诊宜使用较重的叩诊法 叩诊时也要 注意根据患者胖瘦程度等调整力度 另外 必须注意叩诊时 板指每次移动距离不宜过大 并在发现声音由清变浊时 需 11 进一步往返叩诊几次 以免得出的心界范围小于实际大小 二二 叩诊顺序叩诊顺序 通常的顺序是先叩左界 后叩右界 左侧在心尖搏动外 2 3cm 处开始 由外向内 逐个肋间向上
15、 直至第 2 肋间 右界叩诊先叩出肝上界 然后于其上一肋间由外向内 逐一 肋间向上叩诊 直至第 2 肋间 对各肋间叩得的浊音界逐一 作出标记 并测量其与胸骨中线间的垂直距离 三三 正常心浊音界正常心浊音界 正常心脏左界自第 2 肋间起向外逐渐形成一外凸弧形 直至第 5 肋间 右界各肋间几乎与胸骨右缘一致 仅第 4 肋 间稍超过胸骨右缘 以胸骨中线至心浊音界线的垂直距离 cm 表示正常成人心相对浊音界 表 2 5 11 并标出胸骨中线与 左锁骨中线的间距 表 2 5 11 正常成人心脏相对浊界 右界 cm 肋间 左界 cm 2 3 2 3 2 3 3 5 4 5 3 4 5 6 7 9 左锁骨中
16、线距胸骨中线为 8 10cm 四四 心浊音界各部的组成心浊音界各部的组成 心脏左界第 2 肋间处相当于肺动脉段 第 3 肋间为左心 12 耳 第 4 5 肋间为左心室 其中血管与心脏左心交接处向内 凹陷 称心腰 右界第 2 肋间相当于升主动脉和上腔静脉 第 3 肋间以下为右心房 图 2 5 27 五五 心浊音界改变及其临床意义心浊音界改变及其临床意义 心浊音界改变受心脏本身病变和心脏以外因素的影响 1 心脏以外因素 可以造成心脏移位或心浊音界改变 如一侧大量胸腔积液或气胸第五章胸部检查可使心界移向健 侧 一侧胸膜粘连 增厚与肺不张则使心界移向病侧 大量 腹水或腹腔巨大肿瘤可使横膈抬高 心脏横位 以致心界向 左增大等 肺气肿时心浊音界变小 2 心脏本身病变 包括心房 心室增大与心包积液等 13 其心浊音界的改变情况和临床常见疾病见表 2 5 12 表 2 5 12 心浊音界改变的心脏因素和临床常见疾病 因素 心浊音界 临床常见 疾病 左心室增 大 右心室增 大 左 右心 室增大 左心房增 大或合并肺动 脉段扩大 主动脉扩 张 心包积液 向左下增大 心腰加深 心界似靴形 图 2 5 28
