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1、 青岛大学附属医院青岛大学附属医院 陆海军陆海军 2017青岛放疗论坛 概述 软组织软组织肉瘤肉瘤来源于脂肪 筋膜 肌肉 纤维 淋巴及来源于脂肪 筋膜 肌肉 纤维 淋巴及 血管 每种都有不同的组织学 生物学特性 按身体血管 每种都有不同的组织学 生物学特性 按身体 不同部位的发病几率排列为下肢 躯干 头颈 上肢 不同部位的发病几率排列为下肢 躯干 头颈 上肢 后腹膜也可出现脂肪肉瘤和纤维肉瘤 软组织肉瘤可后腹膜也可出现脂肪肉瘤和纤维肉瘤 软组织肉瘤可 发生于任何部位 约发生于任何部位 约75 的病变位于四肢 最常见于的病变位于四肢 最常见于 大腿 在所有恶性肿瘤中大约占大腿 在所有恶性肿瘤中大
2、约占1 2017青岛放疗论坛 治疗 采用以手术为主 结合放化疗的综合个体化治疗方案 采用以手术为主 结合放化疗的综合个体化治疗方案 使病人得到根治性治疗使病人得到根治性治疗 随着综合治疗的发展 保守性手术与根治性放疗相结随着综合治疗的发展 保守性手术与根治性放疗相结 合成为趋势 既提高了局部控制率 也避免了因根治合成为趋势 既提高了局部控制率 也避免了因根治 性切除带来的功能丧失及美容的缺陷 性切除带来的功能丧失及美容的缺陷 2017青岛放疗论坛 放射治疗 术前放疗 常选择肿瘤与局部重要结构关系密切 无术前放疗 常选择肿瘤与局部重要结构关系密切 无 法或暂时无法切除者 局部照射可使肿瘤部分缩小
3、 法或暂时无法切除者 局部照射可使肿瘤部分缩小 减少周围供血血管的数量 并产生一坚硬的囊包绕肿减少周围供血血管的数量 并产生一坚硬的囊包绕肿 瘤 使大神经血管易于分离 剂量一般不超过瘤 使大神经血管易于分离 剂量一般不超过50Gy 设野原则同术后放疗 设野原则同术后放疗 3周左右手术 对术前放疗国周左右手术 对术前放疗国 外应用较多 国内使用较少 外应用较多 国内使用较少 2017青岛放疗论坛 术后放疗术后放疗 术后放疗的时间应选择在伤口完全愈合或拆线术后放疗的时间应选择在伤口完全愈合或拆线 后后1 2周内进行 对较大的肿瘤术后需周内进行 对较大的肿瘤术后需3 4周才开始 照射周才开始 照射
4、范围 手术区上下各放范围 手术区上下各放5 7cm 应尽量避开关节 照射野 应尽量避开关节 照射野 一般不超过长骨周径的一般不超过长骨周径的1 2 或肢体保留 或肢体保留 1cm组织不受照组织不受照 射 避免随后带来的淋巴引流障碍引起的肢体水肿和功能射 避免随后带来的淋巴引流障碍引起的肢体水肿和功能 障碍 采用适形或调强放疗 总肿瘤量障碍 采用适形或调强放疗 总肿瘤量50Gy 5周 然后缩周 然后缩 野至手术区 根据肿瘤不同深度可以采用不同能量的电子野至手术区 根据肿瘤不同深度可以采用不同能量的电子 束或束或X线 若手术切缘阴性 照射加至线 若手术切缘阴性 照射加至60Gy 切缘阳性的 切缘阳
5、性的 亚临床病灶照射加至亚临床病灶照射加至66Gy 对肉眼残存的区域照射加至 对肉眼残存的区域照射加至 75Gy 除滑膜肉瘤 横纹肌肉瘤和上皮肿瘤外 无需加照 除滑膜肉瘤 横纹肌肉瘤和上皮肿瘤外 无需加照 肿瘤外淋巴引流区 肿瘤外淋巴引流区 男性病男性病人大腿根部病变尚需注意保护人大腿根部病变尚需注意保护 睾丸 躯干病变治疗时 深部重要脏器如肝 肺 肾 脊睾丸 躯干病变治疗时 深部重要脏器如肝 肺 肾 脊 髓等应尽量避开 电子束的应用可达到治疗靶区并保护正髓等应尽量避开 电子束的应用可达到治疗靶区并保护正 常组织或重要脏器的目的常组织或重要脏器的目的 2017青岛放疗论坛 3 近距离放射治疗及
6、术中放疗近距离放射治疗及术中放疗 对于有血管 神经侵对于有血管 神经侵 犯的病人 手术无法分离并彻底切除肿瘤时 行近距犯的病人 手术无法分离并彻底切除肿瘤时 行近距 离放射治疗和术中电子束照射 对切缘阳性的亚临床离放射治疗和术中电子束照射 对切缘阳性的亚临床 病灶一次给予病灶一次给予15Gy 对残存的肿瘤区一次给予 对残存的肿瘤区一次给予25Gy 4 单纯放疗单纯放疗 一般不推荐单纯放疗 当肿瘤巨大 与一般不推荐单纯放疗 当肿瘤巨大 与 重要器官无法分离不能切除 或有手术禁忌证及病人重要器官无法分离不能切除 或有手术禁忌证及病人 拒绝手术时才施行单纯放疗 照射剂量拒绝手术时才施行单纯放疗 照射
7、剂量60 80Gy 6 8 周 周 也可考虑同期放化疗或结合抗血管生成治疗 也可考虑同期放化疗或结合抗血管生成治疗 2017青岛放疗论坛 软组织肉瘤治疗潜在的靶点及其相关药物 2017青岛放疗论坛 阿帕替尼高度选择性竞争细胞内VEGFR 2的 ATP结合位点 2017青岛放疗论坛 软组织肉瘤复发转移率高 治疗进展缓慢 且种类繁多 生物学行为各异 其 中相当一部分软组织肉瘤对化疗不敏感 亟需寻找新的靶向治疗药物 血管生成是肿瘤恶性生长的关键机制 持续血管生成与肿瘤发生 发展和转移 相关 抗血管生成是肿瘤治疗的核心 VEGF VEGFR2是血管生成的关键通路 VEGFR在绝大多数软组织肉瘤亚型 中
8、异常表达 阿帕替尼对VEGFR 2具有高度选择性 阿帕替尼在软组织肉瘤的多项临床研究中获得初步疗效 ORR和DCR均明显 提高 OS和PFS亦有明显获益 期待其成为软组织肉瘤靶向治疗的新选择 2017青岛放疗论坛 放疗定位方法 体位 最好采用负压带与体膜联合固定 下肢肿瘤足体位 最好采用负压带与体膜联合固定 下肢肿瘤足 部用特制固定器固定以防止旋转 部用特制固定器固定以防止旋转 定位方式 强化定位方式 强化CT定位 有条件的单位可采用定位 有条件的单位可采用CT与与 MR融合定位 融合定位 2017青岛放疗论坛 GTV 肿瘤靶区或肉眼靶区 肿瘤靶区 肿瘤区由磁共振肿瘤靶区 肿瘤区由磁共振T1像
9、加像加T2像确定 推荐像确定 推荐 MRI 与与CT融合图像用于放射治疗融合图像用于放射治疗GTV靶区的勾画 靶区的勾画 对于上肢的病变 推荐应用强化对于上肢的病变 推荐应用强化CT 静脉注射造影剂静脉注射造影剂 因为强化因为强化CT有更好的空间定位精确度 有更好的空间定位精确度 2017青岛放疗论坛 CTV 临床靶区 临床靶区 包括肿瘤区和亚临床边界区 临床靶区 包括肿瘤区和亚临床边界区 CTV GTV 纵向 近端和远端 外扩纵向 近端和远端 外扩5cm 如果 如果 外扩外扩5cm导致导致CTV的边缘超过组织器官的边界 的边缘超过组织器官的边界 可以将可以将CTV缩小至组织器官的边界 除非肿
10、瘤侵缩小至组织器官的边界 除非肿瘤侵 犯 一般不超界犯 一般不超界 如靠近关节 如靠近关节 2017青岛放疗论坛 在磁共振在磁共振T2图像上明确的可疑性水肿也应包含在图像上明确的可疑性水肿也应包含在 上述区域中 如果上述区域中 如果GTV的区域需要扩展至包含磁的区域需要扩展至包含磁 共振共振T2图像上的水肿区 那么临床诊断需要明确图像上的水肿区 那么临床诊断需要明确 证据 因为如果临床诊断提示距证据 因为如果临床诊断提示距GTV区域较远的区域较远的 隐匿性肿瘤水肿区的风险较低 而扩展放射区域隐匿性肿瘤水肿区的风险较低 而扩展放射区域 至包含所有的水肿区会造成严重的副反应 所以至包含所有的水肿区
11、会造成严重的副反应 所以 GTV应该选择性包括应该选择性包括T2水肿区 水肿区 2017青岛放疗论坛 举例一 XXX 男性 男性 55岁 就诊时发现右大腿内侧巨大肿物 岁 就诊时发现右大腿内侧巨大肿物 行行MR检查示右股骨内侧见一长约检查示右股骨内侧见一长约14cm 宽宽11cm 前后前后 径径8cm巨大软组织肿物 巨大软组织肿物 穿刺病理 多形性黏液样脂肪肉瘤 穿刺病理 多形性黏液样脂肪肉瘤 经院内经院内MDT会诊后认为手术切除困难 建议术前放化会诊后认为手术切除困难 建议术前放化 疗 疗 遂给予遂给予CT与与MR定位融合成像 定位融合成像 2017青岛放疗论坛 2017青岛放疗论坛 201
12、7青岛放疗论坛 2017青岛放疗论坛 2017青岛放疗论坛 2017青岛放疗论坛 2017青岛放疗论坛 2017青岛放疗论坛 2017青岛放疗论坛 2017青岛放疗论坛 2017青岛放疗论坛 2017青岛放疗论坛 2017青岛放疗论坛 2017青岛放疗论坛 2017青岛放疗论坛 2017青岛放疗论坛 2017青岛放疗论坛 2017青岛放疗论坛 2017青岛放疗论坛 2017青岛放疗论坛 2017青岛放疗论坛 例二 XX 女 女 45岁 子宫肉瘤术后复发 岁 子宫肉瘤术后复发 术后病理 低级别内膜间质肉瘤 术后病理 低级别内膜间质肉瘤 术后术后3个月复查个月复查CT示盆腔巨大肿物 考虑复发 示盆
13、腔巨大肿物 考虑复发 术后时间短 肿物巨大 再次手术困难 术后时间短 肿物巨大 再次手术困难 给予局部调强放疗结合抗血管生成治疗 阿帕替尼给予局部调强放疗结合抗血管生成治疗 阿帕替尼 500mg qd PGTV1 Dt6000cGy PTV1 5000cGy 2017青岛放疗论坛 2017青岛放疗论坛 2017青岛放疗论坛 2017青岛放疗论坛 2017青岛放疗论坛 2017青岛放疗论坛 2017青岛放疗论坛 2017青岛放疗论坛 2017青岛放疗论坛 2017青岛放疗论坛 2017青岛放疗论坛 2017青岛放疗论坛 2017青岛放疗论坛 2017青岛放疗论坛 2017青岛放疗论坛 2017青岛放疗论坛 2017青岛放疗论坛 2017青岛放疗论坛 2017青岛放疗论坛 2017青岛放疗论坛 2017青岛放疗论坛 2017青岛放疗论坛 结论 软组织肉瘤为间叶细胞起源的一组罕见异质的 具有截然不同的临床 和病理特征的实体瘤 软组织肉瘤可发生于任何年龄人群 男性略多于女性 几乎可发生于 身体任何部位 四肢50 60 腹膜后 腹腔20 25 躯干15 20 头颈部5 治疗主要以手术为主的综合治疗 随着放射治疗技术的提高 放疗越来越起到重要的地位 不同类型的肉瘤要根据生物学特性制定不同的放疗靶区 照射剂量 2017青岛放疗论坛
