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1、急性肺栓塞研究进展 一 肺栓塞高发病率 高死亡率 高致残率成为全球普遍关注的焦点 肺动脉血栓栓塞症 pulmonary thrombembolism PTE 简称肺栓塞 作为静脉血栓栓塞症 venous thrombembolism VTE 的一部分 其发病率位居第三位 仅次于急性冠脉综合症及脑卒中 病 死率仅次于肿瘤和急性心肌梗塞 近年的文献报道中大约10 的急性 PTE患者死于初次诊断的3 月内 1 PTE可以发生在很多基础疾病之上 分布于全院内科 外科 妇产科等多个二级学科 常被误诊为冠心病 急性冠脉综合症 肺炎 胸膜炎 心功能不全等疾病 现阶段因对 PTE的认 识水平参差不齐 仍存在误
2、诊或漏诊 美国每年新发VTE病例 65 万 70 万患者 其中约有1 3 为 PTE患者 每年死于VTE患者多达 25 万 30 万 1 来自中国的研究资料显示 16 972 182 例住院患者中确诊PTE18 206例 年发病率为 0 1 其中男性多于女性 中年以上为主 南方 地区发病率低于北方地区 病死率约8 7 而相对于高发病率而言 在PTE的预防方面非常不 乐观 来自中国的 11个省市 19家医院的 RAMP 研究 共入组 1247例 ICU CCU 患者研究发现 57 3 具有两个以上的VTE危险因素 采取指南中推荐的VTE预防措施的比例平均为CCU 22 7 ICU 16 9 其中
3、重庆达到 80 南京 50 成都 45 广州 30 沈阳 18 北京 15 2 对于特定 人群组的研究发现 综合ICU中 DVT发生率 27 骨科手术 3 6 来自中国 40 个中心共纳入 了 607例老年急诊住院患者的另一项AMEP 研究 7 发现 VTE总的发生率为 9 7 其中 DVT发 生率 7 3 PTE发生率 2 1 PTE与 DVT同时存在的发生率为0 5 其中 59 3 发生在第一周 75 发生在第二周 6 6 患者死亡 其中 36 6 患者死于住院 3 周之内 PTE发展为慢性栓塞性 肺动脉高压 chronic thromboemobolism hypertention CT
4、EPH 的发生率报道不一 会因是 否给予有效地干预 是否纳入了无症状的CTEPH 而存在很大的差异 2004 年 chest 的一份研究 显示急性 PTE患者 2 年 CTEPH 发生率为 3 8 8 9 2006 年 Chest 的一项调查结果显示 CTEPH 发生率为 9 1 抗凝 3 6 月总的死亡率 0 2 0 4 年 10 肺动脉收缩压 SPAP 可以作为判 断 PTE患者预后非常重要因素 研究显示SPAP 大于 50mmHg 并在最初几周治疗后无缓解者 为 预后不良的高危因素 尤其是复发 PTE患者 不容忽视的是尽管在PTE的诊断意识方面存在很 大的差距 但是的确存在漏诊与过诊并存
5、的现象 急性 PTE典型的表现就是其症状 体征的 不 典型 性 所以认识不到会出现漏诊 而过于强调其不典型性会导致过度检查甚至会面临着不 必要的检查带来的风险 故主张在接诊急诊就诊的患者时 必须结合PTE的临床评分 如 Well 评分 Geneva 评分等 来判断PTE的诊断可能性 二 急性肺栓塞患者的危险分层 原有的对 PTE的分类如 大块 PTE 次大块 PTE 非大块 PTE 目的是强调脱落血栓堵塞的面积 但是单纯通过脱落血栓直径来反应栓子对机体的危害程度显然存在一定的缺陷 对于心肺储备 功能差的患者即便是很小的血栓也可能会出现很明显的症状 为了更全面从病理生理角度对急 性 PTE的危险
6、程度进行评估 强调脱落的血栓对机体的影响程度 2008 年欧洲心血管病协会 European Society of Cardiology ESC 提出 PTE新的分类方法并一直沿用至今 依据是否 伴有血液动力学障碍分为高危 非高危组 非高危组又以是否合并右室功能不全或存在心肌受 损证据分为中危和低危组 高危组PTE定义为存在血液动力学障碍或伴有低血压状态 11 如 SBP 90 mm Hg 或降低 40 mm Hg 持续 15min 或需要血管活性药物维持 2011 年 AHA再次补充了 无脉或持续心动过缓 12 HR30mm 或右室舒张末内径 左室舒张末内径 RV LV 大于 0 9 即提示
7、右心室扩张 肺动脉 CT造影 CTPA CTPA 可以客观显示出 RV LV大于 0 9 可视为右室扩张 脑钠 肽 BNP BNP 是体现心室壁扩张或心室功能不全非常敏感的指标 与 TNI 相比 BNP 与 NT proBNP 具有更高的敏感性和阴性预测值 但是特异性及阳性预测值较低 分别为12 25 TNT 和 TNI 作为心肌细胞受损或坏死非常敏感及特异标记物 在急性PTE患者中 50 升高 TNI 升 高与 患者 死 亡 明 确 相 关 的 OR 5 24 95 CI 3 28 8 38 与 急性 期主 要不 良 事 件 相 关 OR 7 03 95 CI 2 42 20 43 但是由于
8、 TNI 或 TNT在中危组 PTE患者远低于高危组PTE患 者且基于有限的数据及现有的检测手段 TNI 或 TNT尚不能成为识别中危PTE患者危险分层的 依据 脂肪酸结合蛋白 FABPs 急性心肌缺血后30分钟即会升高 6 小时达到高峰 研 究显示 H FABPs在非高危组 PTE患者中可以提供预测价值 5 溶栓治疗药物及时机的选择治疗窗 尽管 48 小时内溶栓治疗效果最佳 目前仍以发病 或急性加重 14天内均可以给予溶栓治疗 药物选择 r tPA 与尿激酶效果相当 用法 欧美国 家 100mg 2小时内输注 王辰等一项多中心研究 30 证实中国 PTE患者 50mg与 100mg相比效果
9、相当 出血风险低 适应症 有所变动的是复苏术后不在是溶栓治疗的禁忌症 但是心跳骤停原 因不明患者心肺复苏时禁止溶栓治疗 因为大型RCT表明原因不明的院外心脏骤停患者溶栓治 疗与死亡率下降无关 31 对于注定开胸手术会带来非常大风险的情况下 溶栓治疗同样适用 于右室存在漂浮血栓的患者 四 肺栓塞相关研究的热点问题 1 近期手术 既往有卒中或颅内占位性病变 术后1 周和 1 2 周接受溶栓治疗 患者大出血发 生率分别为大于 50 和 20 美国胸科医师学院 ACCP 指南将近期手术 不包括近期的脑部或 脊椎手术或外伤 作为溶栓的相对禁忌证 术后2 周出血风险显著降低 32 34 颅内肿瘤接 受溶栓
10、治疗时 脑出血的风险取决于肿瘤的类型和部位 临床病理学研究表明转移性黑色素瘤 自发性颅内出血的风险为50 少突神经胶质瘤为29 2 脑膜瘤为 2 8 35 近期局部缺血 性卒中 根据 ACCP 和 ESC指南局部缺血性卒中后3或 6 个月内是溶栓治疗的禁忌症 11 36 一项卒中后 3 个月内发生 PTE患者接受溶栓治疗的研究表明未增加ICH 的发生率 37 故推荐 患者术后 1 周内出现大面积 PTE 推荐应用机械方法处理 术后1 2 周内溶栓风险可能取决于 手术性质 近期局部缺血性卒中不是溶栓治疗的绝对禁忌症 但没有数据量化卒中后溶栓治疗 时间窗 特定的颅内占位性病变 例如脑膜瘤 也不影响
11、溶栓治疗的决策 2 急性脑梗塞 患者由于反常栓子横跨卵圆孔未闭 PFO 导致同时出现卒中和PTE者很罕见 急性 PTE患者随后出现卒中 1 10 的病例 更常见 而且是 PTE是卒中后 2 4周最常见死因 38 由于卒中后早期低 中剂量肝素与出血转变相关 39 40 所以卒中指南建议推迟抗凝治疗 房 颤合并局部缺血性卒中患者2 周后进行抗凝 但对于合并PTE患者抗凝治疗的意见不统一 英 国卒中指南推荐近端DVT或 PTE时予以抗凝 而AHA 指南不推荐中至重度卒中患者进行初始抗 凝治疗 故应评估患者的风险 获益比 但常规做法是对所有的脑梗塞和PTE患者进行抗凝治疗 PTE患者伴有原发性出血性卒
12、中或近期显著出血转化时 可考虑下腔静脉 IVC 滤网植入和推 迟抗凝 41 42 3 静脉滤器植入 如果急性 PTE患者存在抗凝禁忌症或1 月内需要暂停抗凝治疗时应植入可回 收 IVC滤器 一项关于 400 例近端 DVT患者接受抗凝治疗的随机对照试验表明植入IVC 滤器可 减少后续 PTE的发生率 然而对死亡率没有影响 43 回顾性分析国际协作PTE注册数据发现 IVC 植入与大面积 PTE患者 90 天死亡率降低相关 虽然只有10 的患者植入 IVC 滤器和 1 3 的 患者接受溶栓治疗 44 另一项关于 DVT相关的 PTE患者可取出式 IVC 滤器植入 PREPIC 2 的大型 RCT研究发现 IVC 植入对 PTE复发 并发症或死亡率没有影响 45 所以一般急性PTE 限制使用 IVC 滤器 只在少数存在抗凝禁忌症患者中使用 目前证据不支持次大面积PTE和近 端 DVT患者常规放置下腔静脉滤器 如果存在放置指证时则优先选择可回收式滤器
