急性肺栓塞治疗难点解读 .pdf

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1、急性肺栓塞治疗难点解读 一 引言 尽管目前已有若干关于急性肺栓塞 PE 的诊疗指南 但许多 棘手问题仍很难从中找到答案 为填补指南中这方面的不足 来自英 国皇家海莱姆医院的Condliffe 教授等联合该院内科和血液病学医生 提出了与急慢性PE 相关的 14 个临床治疗难点 并综合当前证据 指南和自己的临床经验 提出了切实可行的治疗建议 该建议涉及的讨论范围包括 次大面积PE 近期中风或手术后PE 心脏骤停患者溶栓药的剂量选择与应用 外科或导管介入治疗 初始 溶栓失败 妊娠期PE 右心房血栓 植入腔静脉过滤器的作用 偶 发及亚段 PE 溶栓剂量的使用 急慢性PE 区分 早期出院和新型口 服抗凝

2、剂等多个方面 8 位医师整理了一份当前急慢性肺栓塞疾病治疗临床实践中面 临的 14 个难点 通过 PubMed对各项治疗难点进行检索并初步审查 根据检索结果撰写治疗草案 经过讨论并结合自己的经验最终制定了 推荐治疗建议 由于患者数量有限以及报告偏倚等局限性 根据现有 文献对治疗难点得出明确的结论存在困难 所以本文提出的建议主要 基于目前的专家共识 相信该文可为临床医生答疑解惑 带来很大帮 助 二 PE 严重程度定义 该综述采用美国心脏协会 AHA 分型方法对PE 的严重程度 进行定义 大面积PE 定义为 急性PE 出现持续性低血压 收缩压 15 分钟 或需要应用正性肌力药物 或有休 克征象 次

3、大面积PE 定义为 右心室 RV 功能障碍和 或存在心 肌坏死的证据 无以上征象的患者则定义为PE低风险 三 临床难点 1 次大面积 PE 先前发表在 Thorax 杂志上的论文引发了对血压正常的PE 患者 全身性溶栓的争论 临床试验表明 溶栓治疗可改善血流动力学并加 速血凝块溶解 但其是否降低患者死亡率尚不明确 最近一项大型国 家登记注册中心数据研究显示 溶栓治疗可导致血压正常的急性PE 患者死亡率增加 因此 筛选溶栓患者需要考虑其风险分层 PE严重程度评分系统 如PE严重程度指数 PESI 可以明确与患 者预后不良相关的临床特征 欧洲心脏病学会 ESC 指南推荐使用 超声心动图 CT B

4、型尿钠肽 肌钙蛋白等评估右室功能不全或心 肌局部缺血 以帮助风险分层 深静脉血栓形成 DVT 也被认为与 预后差相关 综合考虑这些因素 基本可确定30 天内死亡率 20 的 高危人群 2004 年一项关于大面积和次大面积PE 溶栓治疗随机对照试验 RCT 的荟萃分析表明 9 1 的患者溶栓后出现严重出血 0 5 的患者出现颅内出血 ICH 最近一项关于替奈普酶治疗次大面积 PE PEITHO 的大型 RCT 表明 其严重出血率为2 颅内出血为 6 3 单独应用肝素时分别为1 5 和 0 2 并且 75 岁的患者出 血风险和死亡率均较低 推荐治疗方法 次大面积PE患者不推荐常规进行溶栓治疗 但

5、通过 PESI评分对单个或多个预后不良因素以及是否存在增加出血风 险的因素进行评估后 可选择合适的患者进行溶栓治疗 2 近期手术 颅内占位性病变或卒中患者溶栓 2 1 近期术后溶栓 共筛选出 25 篇相关报道 涉及近期接受较大手术且应用那沙普酶溶 栓的患者 64 例 患者术后 1 周和 2 周接受溶栓治疗大出血的发生率 分别大于 50 和 20 美国胸科医师学会 ACCP 指南将近期手 术 不包括近期脑部或脊椎手术以及外伤 作为溶栓的相对禁忌证 术后 2 周出血风险显著降低 2 2 存在颅内占位性病变时溶栓 一项涉及 12 例颅内肿瘤并接受溶栓治疗患者的研究中 只有1 例患 者 8 3 出现

6、ICH Guillan 等报道了 5 例卒中患者接受全身性溶 栓治疗后 均无出血并发症 脑出血的风险取决于肿瘤的类型和部位 临床病理学研究表明 转移性黑色素瘤自发性颅内出血的风险为 50 少突神经胶质瘤为29 2 脑膜瘤为 2 8 2 3 近期局部缺血性卒中 根据 ACCP 和 ESC指南 局部缺血性卒中后3 或 6 个月内是溶栓治 疗的禁忌症 但一项研究对卒中后3 个月内发生 PE的患者进行溶栓 治疗 发现患者 ICH 的发生率并未增加 推荐治疗方法 患者术后1 周内出现大面积PE 推荐应用机械方法 处理 术后 1 2 周内溶栓的风险可能取决于手术性质 近期局部缺血 性卒中不是溶栓治疗的绝对

7、禁忌症 但目前尚没有数据量化的卒中后 溶栓治疗时间表 特定的颅内占位性病变 如脑膜瘤 也不影响溶栓 治疗的决策 3 急性脑梗塞 由于反常栓子通过未闭卵圆孔 PFO 导致同时出现卒中和PE 者很 罕见 而急性 PE患者随后出现卒中则更常见 1 10 PE是卒中 后 2 4 周最常见的死因 不应用抗凝剂 大出血也可转变为低风险的 点状出血 而卒中后早期低 中剂量的肝素应用与出血转变相关 卒中指南建议推迟抗凝治疗 对于房颤合并局部缺血性卒中的患者应 在 2 周后进行抗凝 而对于合并 PE的患者其抗凝治疗意见并不统一 英国卒中指南推荐近端DVT 或 PE 时应予以抗凝 而 AHA 指南不推 荐中至重度

8、卒中患者进行初始抗凝治疗 推荐治疗方法 应评估患者的风险获益比 但常规做法是对所有的脑 梗塞和 PE患者进行抗凝治疗 PE患者伴有原发性出血性卒中或近期 显著出血转化时 可考虑下腔静脉 IVC 滤网植入和推迟抗凝 4 使用低分子量肝素时溶栓剂和剂量的选择 涉及尿激酶 链激酶和重组组织型纤维蛋白酶原激活剂 阿替普酶 瑞替普酶 去氨普酶和替奈普酶 等 阿替普酶是PE 应用最广泛的 溶栓剂 患者体重 65kg 推荐剂量为1 2min 内给予负荷量10mg 随后 2h 内给予 90mg 患者体重 65kg 总剂量为 1 5mg kg 如体重 60kg 的患者 应先给予负荷剂量10mg 随后 2h 内给

9、予 80mg 已接受肝素治疗的患者 阿替普酶治疗前应停用肝素 检查活化部分 凝血活酶时间 APTT 阿替普酶治疗后2 小时 当 APTT 比率20 但也有一项包括 47 例患者的研究报道其术中死 亡率为 6 导管介入疗法包括导管机械破碎 超声波或加压注射 血栓切除或应 用其他技术后可通过负压吸引抽出血栓碎片 近期一项荟萃分析发现 其成功率为 87 局部血栓内溶栓占67 临床成功率高 推测原因可能是血栓破碎后 其与溶栓剂接触的表面积增加 导管介入治疗的主要并发症包括肺动 脉破裂和大咯血 发生率为2 4 而栓子碎片导致的血流动力学恶 化则无法预测 虽然荟萃分析表明严重出血的发生率很低 594 例患

10、者中有 18 例非 颅内出血需要输血 1 例颅内出血 但存在全身性溶栓禁忌症的发 生血栓内溶栓出血的风险仍不明确 对溶栓 手术取栓和导管为基础的干预措施初始治疗大面积PE 进行 比较的数据很少 目前指南限制外科栓子切除 只允许在溶栓失败或 存在溶栓禁忌症时应用 将外科栓子切除术扩大到大面积PE的初始 治疗已经越来越得到重视 但仍需要随机临床试验数据加以证实 推荐治疗方法 对比存在明显全身性溶栓禁忌症的大面积PE患者初 始治疗方法的数据比较匮乏 需依赖于心胸外科和导管介入治疗 7 初始治疗无应答的急性PE 如果急性 PE患者对初始抗凝治疗无应答 且循环不稳定和 或呼吸衰 竭日益恶化 则应考虑溶栓

11、 次大面积PE的 MAPPET3 研究中 以 肝素作为初始治疗的患者中有23 延迟溶栓 与早期接受溶栓治疗患 者相比死亡率并无差异 虽然早期溶栓组织再灌注较好 治疗14 天后症状得到改善 但不能 改善溶栓后可能出现的持续性血栓和并发症 如肺梗塞 感染或慢性 血凝块 因此可能需要额外的影像学检查重新评估 存在持续性血 凝块时 可以考虑重复溶栓或机械疗法 初始溶栓治疗失败的单中心回顾性研究表明 接受取栓术的死亡率为 7 而重复溶栓治疗的死亡率为38 肺梗塞治疗方法包括机械通 气支持 抗感染治疗和给予正性肌力药物 若怀疑存在潜在的慢性血 栓栓塞 应考虑肺血管扩张剂治疗和肺动脉内膜切除术 肺血管扩张剂

12、在单纯急性PE 中的作用已得到了评估 急性PE 患者吸入一氧化氮可改善气体交换 有限的数据表明伊洛前列素雾化 吸入可使患者获益 然而小型RCT 未能证实静脉注射依索前列醇 前 列环素 可使患者获益 动物模型和人类急性PE应用西地那非 万 艾可 有效的报道也很少 推荐治疗方法 单独抗凝治疗患者心血管功能不稳定和 或呼吸 衰竭日益恶化时应考虑溶栓治疗 如果溶栓治疗后无改善 应重新评 估残留血凝块或 PE 并发症 急性肺栓塞持续阻塞时手术取栓优于重 新溶栓 8 孕妇合并重症 PE 已证实非大面积PE患者使用低分子肝素治疗是安全的 同时可 有效预防 PE复发 且该药不会通过胎盘屏障 孕早期 妊娠前三个

13、 月 华法林可导致胎儿畸形 任何时期应用该药多与胎儿神经系统发 育异常有关 英国产科指南建议妊娠时禁止使用该药 如果预产期前 一个月发生 PE 应插入可取出式下腔静脉滤器 根据最近一篇综述报道 189例妊娠合并静脉血栓栓塞 VTE 的患者接受溶栓治疗后 严重出血的发生率为2 6 无孕产妇死亡 围产期溶栓相关性出血风险更大 有报道通过机械破碎 低剂量导管 溶栓和手术血栓切除等方法进行治疗 但主要取决于局部情况 推荐治疗方法 低分子肝素抗凝剂治疗是孕妇合并PE 的首选 孕期 大面积 PE 应全身性溶栓 但如果出血风险较高 如围产期 推荐 手术或机械疗法 方法选择主要取决于局部情况 9 急性 PE合

14、并右心房血栓 急性 PE患者右心房血栓发生率为4 8 主要包括两种类型 A 型早期死亡率较高 血栓长而薄 蠕虫状移动 与临床重症PE相 关 心输出量低 肺动脉压高 严重三尖瓣关闭不全 血凝块从外周 静脉缓慢的转移至肺血管 B 型由静止的非特异性血栓组成 60 的 病例与 PE无关 且早期死亡率低 另有一小部分为 C 型 血栓是中间产物 其特点包括可移动 非蠕虫状 有阻塞右心房或心室血流的潜在风险 CTPA 确诊 A 型血 栓非常有效 敏感性为100 但无右心室扩张的患者由于不完全对 比灌注可能会存在假阳性 右心房血栓的最佳治疗方案目前仍不清 楚 一项包括42 例肝素 溶栓或手术取栓治疗患者的研

15、究显示其2 周死亡率为 20 25 系统性回顾分析发现 溶栓 11 和抗凝 29 治疗死亡率 相比手术 24 治疗死亡率较低 一项研究中那沙普酶治疗的16 例患者 24 h内右心房血栓均消失 30 天存活率达到 100 少数患者 血栓可能通过未闭的卵圆孔导致额外的全身性栓塞风险 此类患者的死亡率 14 相似 但卒中患者抗凝 非手术取栓 治疗后死亡率较高 患者溶栓治疗后虽然其血流动力学改善明显 但 死亡率 36 也更高 因此 AHA指南推荐手术取栓作为本组患 者的最佳治疗方法 推荐治疗方法 A 型血栓建议溶栓治疗 B 型血栓予以单独抗凝 治疗 血栓通过卵圆孔者建议手术取栓 如果不可行 则推荐单独

16、抗 凝治疗 但重症PE 需要考虑溶栓 C 型血栓建议手术取栓 如果血 栓非常大且与右心房或心室流出道梗阻相关时 应予取出 10 急性 PE 和 IVC 滤器植入 如果急性 PE患者存在抗凝禁忌症或1 月内需要暂停抗凝治疗 应植入可取出式 IVC 滤器 一项关于 400 例近端 DVT 患者接受抗凝 治疗的随机对照试验表明 植入IVC 滤器可减少后续PE的发生率 但对死亡率没有影响 ACCP 指南推荐 接受抗凝治疗的PE患者应 取消 IVC 植入 尽管低血压患者的风险和获益尚不明确 回顾性分析国际协作PE注册数据发现 虽然植入 IVC 滤器和接受溶 栓治疗的患者只有10 和 1 3 但 IVC 植入与大面积 PE患者 90 天死 亡率降低相关 一项针对DVT 相关 PE患者的大型 RCT 显示 可取 出式 IVC 滤器植入 PREPIC 2 对患者 PE复发 并发症或死亡率没 有影响 推荐治疗方法 一般急性PE限制使用 IVC 滤器 只在少数存在 抗凝禁忌症的患者中使用 目前证据不支持次大面积PE和近端 DVT 患者常规放置下腔静脉滤器 如果允许 可使用可取出式滤器 且最 好在推荐时间内