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个人健康信息承诺书 姓名 身份证号码 鉴于目前防控工作的紧迫性和严峻性 本着从大局出发 对自己负责 对组 织负责 对社会负责的原则 本人郑重作如下承诺 1 本人没有被诊断为确诊病例或疑似病例 2 本人没有与确诊病例或疑似病例密切接触 3 本人过去 15 天内没有去过重点疫区 确诊病例累计超过500 例的省份 4 本人过去 15 天内没有与来自重点疫区 确诊病例累计超过500 例的省份 人员有过密切接触 5 本人没有被留验站集中隔离或留观后已解除医学观察 6 本人目前没有发烧 咳嗽 乏力 胸闷 腹泻等症状 本人对上述承诺的真实性 完整性及准确性负法律责任 如因本人隐报 谎报 乱报或虚假陈述 造成自身出现疑似症状 或被确认为确诊患者 本人愿承 担一切后果和责任 如给公司及其他人员造成任何传染后果的 所有责任由本人 全部承担 承诺人 签字 日期
