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1、介绍北美护理诊断协会 1998年通过的 21个新护理诊断 北美护理诊断协会 NANDA 于1998 年召开了第 13次护理诊断会议 在原有128个护理诊断 的基础上删除了1个 结肠性便秘 的护理诊断 同时增加了21个新的护理诊断 因此 目 前被 NANDA 正式通过的护理诊断数目已达148个 本文以NANDA 的护理诊断分类 法 的排列顺序为序逐一介绍这21 个护理诊断的名称 定义 诊断依据 相关因素或危险 因素 限于篇幅 笔者将后3者做了归纳 并对部分新护理诊断产生的背景 必要性 新护理诊断与原有护理诊断之间的关系 以及新护理诊断适用于哪类病人等作了简要介绍 以使我国广大临床护理 教学和科研
2、人员尽快了解和掌握这些新护理诊断的信息 以便在各 自的领域内推广使用 1232 有自主反射失调的危险 Risk for autonomic dysreflexia 对于患有胸8 或胸 8以上脊髓段损伤或损害的个体以及脊髓休克恢复期的个体终生可能受到一种无法抑 制的交感神经反应的威胁 该诊断用于高位脊髓损伤病人可能会出现脊髓损伤段水平以下疼 痛 便秘 腹胀 尿潴留 深静脉血栓 活动范围受限 褥疮等一系列问题 1314 有便秘的危险 Risk for constipation 个体有排便次数减少伴有排便困 难或排便不完全和 或排便干 硬的危险 危险因素包括所有容易引起便秘的生理因素 纤维 素摄入量
3、不足 液体入量不足 饮食改变 胃肠蠕动功能减弱 心理因素 情绪紧张 抑郁 功能性因素 有便意时不去排便 环境改变 入厕方式改变 活动量减少 腹肌无力 以及药 物的不良作用等 13216 有急迫性尿失禁的危险 Risk for urinary urge incontinence 与一种 突然 强烈或急迫的尿意有关而有发生不自主排尿的危险 危险因素包括 药物 咖啡因 酒精的作用 由于膀胱炎 尿道炎 肿瘤 肾结石引起的逼尿肌反射亢进 逼尿肌不稳定伴 有收缩障碍 不随意的括约肌松弛 不良的入厕习惯 如尿急时才去厕所 膀胱容量小 1412 有体液不平衡的危险 Risk for fluid volume
4、imbalance 血液 组织间 液和 或细胞内液有减少 增加或从一处迅速转移到另一处的危险 它可以是体液或补充的 液体丢失或过多或两者兼有 该诊断是美国手术室护士协会提出的 可适用于 安排有大的 介入性治疗或手术的病人 有心功能或肾功能不全 需要口服或静脉补液的病人 有明 显的体液丢失 如失血 大量出汗 呕吐 频繁腹泻的病人 补液的原则是 量出而入 保持液体出入量平衡 1616 乳胶过敏反应 Latex allergy response 一种对天然乳胶或橡胶制品的 过敏反应 诊断依据是病人接触乳胶或橡胶制品 如橡胶手套 胶布 橡皮膏药 各种插管 或引流管 后出现过敏反应 可以表现为立即出现的
5、 型过敏反应 延迟发作 数小时 的 型 过敏反应 或者是皮肤刺激性反应 如红斑 皮肤皲裂或破裂 水疱 相关因素与接触乳胶 制品或与过敏体质有关 1617 有乳胶过敏反应的危险 Risk for latex allergy response 对天然乳胶或 橡胶制品有过敏反应的危险 危险因素包括 有乳胶过敏史 过敏体质或有过敏史 病情 需要持续或间断性插管 从事每天与乳胶接触的职业 手术时间较长的复杂的外科手术 乳胶过敏反应 与 有乳胶过敏反应的危险 是由美国手术室护士协会提出的 它们之所 以被提出并作为两个护理诊断 是由于医院应用各种乳胶制品非常广泛 又有不少病人对这 类制品过敏 而且它属于通过
6、采取护理措施可避免的医源性过敏反应 例如 如果已知病人 有乳胶过敏史 那么对该病人的所有医疗护理操作都需要避免使用乳胶制品 而使用其代用 品 如透明胶布 塑料制品 在美国 有一种特制的可供做手术时使用的非乳胶手套 手术 室的护士可以为病人提前预订 16213 牙齿异常 Altered dentition 牙齿生长 出牙型态或牙齿结构的完整 性受到破坏 该诊断是 1621组织完整性受损 下的与 口腔粘膜改变 和 皮肤 完整性受损 并列的一个护理诊断 诊断依据是 乳牙或恒牙应该出齐的年龄却出牙不完 全 乳牙过早脱落 错位咬合或牙齿排列不整齐 龋齿 口臭 牙痛 牙齿松动 牙釉 质变色 牙斑过多 牙结
7、石过多 牙釉质侵蚀 牙齿破损或磨损 牙齿断裂 牙齿异常脱 落 相关因素是缺乏专业的牙齿保健 缺乏牙齿保健的知识 口腔卫生差 自理障碍 氟化 物摄入过多 长期抽烟 喝咖啡 茶或红酒 过多使用磨损性清洁剂 夜间磨牙 412 有精神困扰的危险 Risk for spiritual distress 与生活或世界万物的协调关 系有发生改变的危险 危险因素是长期焦虑 自尊低下 精神疾病 身体疾病 人际关系差 身体或心理上的压力 药物滥用 丧失所爱的人 自然灾害 不成熟 不能原谅别人 61113 行走障碍 Impaired walking 在环境内独立步行活动受限 诊断依据 是不能爬楼梯 不能完成一段距离
8、的步行 不能上坡或下坡 不能在高低不平的路面上行走 可用于共济失调 偏瘫 年老体弱 骨折 头晕等病人 61114 借助轮椅活动障碍 Impaired wheelchair mobility 在周围环境内 独立使用轮椅的能力受限 诊断依据是不能在平坦或不平坦的路面上使用轮椅 不能使用轮 椅上坡或下坡 61115 转移能力障碍 Impaired transfer ability 在两个邻近位置间独立移动 受限 诊断依据是不能独立转移身体 如从床上到椅子上 从蹲坐到站立 从便桶上蹲下或 站起来 进入和走出浴盆或浴室等 61116 床上活动障碍 Impaired bed mobility 从床上的一种
9、体位独立转 换为另一种体位受限 诊断依据是病人卧床期间不能独立改变体位 如不能自行翻身 不能 找到一个舒适的体位 不能从卧位到坐位转换 行走障碍 借助轮椅活动障碍 转 移能力障碍 和 床上活动障碍 是由美国康复护士协会提出的 它们属于 6111 躯体移动障碍 下被细化出的4个护理诊断 躯体移动障碍是一个综合性的护理诊断 它指 个体独立地有目的地移动身体或肢体的能力受限 如果病人仅限于一种单纯性的躯体移动障 碍 可以根据其移动障碍的部位和程度决定下哪个护理诊断更合适 但如果病人有多方面的 躯体移动障碍 最好下 躯体移动障碍 更简便 6211 睡眠剥夺 Sleep deprivation 长期无法
10、维持自然的 周期性的深睡眠状 态 诊断依据是病人进入深睡眠状态需要很长一段时间 因而病人感到没有得到休息 并有 明显睡眠不足的一些临床表现 相关因素是长期身体不适 心理压力 睡眠习惯不当 白天 活动量不够 持续环境刺激 处于不熟悉或不舒适的睡眠环境 恶梦 夜间遗尿 老年 药 物等 6421 术后恢复延迟 Delayed surgical recovery 个体所需要的术后开始和 进行有益于维持自身生命 健康和康强活动的天数延长 诊断依据是手术部位有伤口愈合不 良或有组织器官的功能恢复不良的表现 因而预计需要更长的时间才能康复 6422 成人生存能力衰退 Adult failure to thr
11、ive 一种进行性的身体的和认知 的功能减退 个体在患有多个系统疾病下的生存能力 应对随之而来的问题的能力和自我照 顾的能力明显降低 该诊断是 642保持健康能力改变 下的一个护理诊断 诊断依据 主要是 身体功能减退 表现为疲乏 脱水 排尿或排便失禁 慢性疾病经常复发或恶化 病人没有食欲 进食量明显低于身体需要量 体重明显下降 认知功能减退 表现为推理 做决定 判断能力下降 记忆力减退和难以集中注意力 不愿参加社交活动或社交能力下 降 不关心身体的清洁和仪表 自理缺陷 情绪低落或情感淡漠 661 有发育异常的危险 Risk for altered development 在社会行为 自我调节
12、行为 认知 语言 粗动作或精细动作技能等方面存在一种或多种能力发育延迟25 或更多 的危险 危险因素包括影响个体成长发育的先天性或后天性的因素 如 孕期营养不良 早 产 产伤 先天性或遗传性疾病 慢性疾病 营养不良 受虐待等 662 有成长改变的危险 Risk for altered growth 个体的成长有高于同龄人的第 97个百分点或低于第 3个百分点的危险 或有成长不成比例的危险 该诊断是指孩子的生 长发育指标与同龄人群相比过高或过低时需引起父母和有关医疗保健人员的注意 912 恶心 Nausea 在咽喉部 胃部或整个腹部有一种令人不愉快的波浪般感 觉 可能导致或不导致呕吐 恶心 是与
13、 疼痛 并列的一个护理诊断 病人恶心时无论 伴有或不伴有呕吐 均可以下 恶心 这个护理诊断 9213 慢性悲伤 Chronic sorrow 患有慢性疾病或伤残的病人 病人的父母 或照顾者对于永久性的丧失 疾病或伤残的反应表现为一种周期性的 重复出现的和可能是 进行性的悲哀型态 该诊断是与 功能障碍性悲哀 和预感性悲衰 并列的一个护理诊断 诊断依据是悲伤持续时间长 悲伤程度进行性加重或者悲伤情绪反复出现 924 有创伤后综合征的危险 Risk for posttrauma syndrome 对于一个创伤 性的 势不可挡的事件有适应不良的危险 该诊断用于当事者在经历了某种创伤或事故后 情感状态可能在很长一段时间内难以恢复平静 9311 对死亡的焦虑 Death anxiety 一种与死亡或临终有关的忧虑 烦恼或 恐惧 该诊断是与面临死亡有关的一种非常复杂的焦虑情绪反应 诊断依据包括 恐惧过 早死亡会使许多重大的人生目标无法实现 担心自己的死亡会给亲人朋友带来悲哀 伤心和 痛苦 恐惧疾病会发展到晚期 预感到疾病晚期会伴有疼痛 体力和精力上的无能 担 心去见上帝或者对上帝是否存在感到疑惑 认为死亡过程是一件非常可怕的事情 害怕死亡 后离开家庭会感到孤独 极度悲哀 对自身的死亡或即将死亡表示否认
