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1、2018 年放射诊疗单位中期督导检查表 黔东南州县 市 医疗机构名称 盖章 法定代表人放射科负责人 联系电话 医疗机构许可证 有效期限 一 现场抽查 1 放 射 诊 疗 许 可 情 况 许 可 证 号发 证 机 关 发证时间校验时间 许可项目 X 2 放射工作人员情况 执业医师人 助理医师人 放射技师人 从事放射工作护理人人 其他放射工作人员人 共计人 持有效放射工作人员培训证明人 持放射工 作人员职业健康体检证明人 现场抽查3 人 有介入放射工作的查1 人 姓名性别岗位 姓名性别岗位 姓名性别岗位 3 设备情况 放射诊断设备 X射线摄影机台 影像增强器透视机台 荧光屏透视机台 计算机 X射线
2、摄影机 CR 台 数字X射线摄影机 DR 台 牙科机台 CT 机台 介入放射学设备 大C型臂 X射线机台 小 C型臂 X射线机台 放射诊疗机构防护检测计划 个人防护用品配备是否齐全 齐全 4 档案管理 缺项 缺项 缺项 现场监督员签名 被监督单位陪同人签名 2018 年月日 二 县市监督局资料 1 辖区内放射诊疗机构户 2018 年 1 月至今监督每户 监督次 缺户未监 管 2 2018 3 快检设备使用情况 2018 年 1 月至今出具放射防护快检报告份 检测报告规范是 督查人签名被检查县市监督局陪同人签名 盖章 2018 年月日 注 填表说明及注解 1 第一页为现场放射诊疗机构检查用表 每
3、家放射诊疗机构使用1 张 医疗机构名称上加 盖单位公章 第二页为监督局内部资料检查1 县市使用1 张 2 3 放射诊疗许可证 校验时间根据医疗机构执业许可证效验时间认定 4 有效 放射工作人员证 认定证件上最新放射防护培训 体检的登记时间 有效时间为 检查时间前推2 年有效 有2 年内培训合格证明但还未到卫生行政部门登记 各县市卫生 监督局 的可默认为有证 需口头要求尽快到卫生行政部门登记或办理 放射工作人员证 5 检查中设备如有其它未列出的特殊设备可另附说明 防护用品配备齐全认定为有放射诊 疗设备的每一个独立场所必须配备防护铅眼镜 防护铅围脖 防护铅衣 防护铅裤 有铅 围裙可默认为有铅衣 铅裤 普通的X 线诊断机房配备至少一套 CT 机房 核医学机房 至少配 2 套 其中必须有一套为儿童尺寸 介入学机房至少配3 套 还需加配立体移动式 防护屏 6 管理档案检查根据 黔东南州卫生监督档案管理 要求对项认证
