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1、姜堰市2011年基本公共卫生服务慢性病管理项目工作方案为建立健全符合我市经济社会发展水平的全市慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据国家基本公共卫生服务规范（2011年版）和省卫生厅、省财政厅、省计生委关于促进基本公共卫生服务、逐步均等化的实施意见（苏卫社妇20099号）的精神，结合我市实际情况，特制定本实施方案。一、项目目标（一）总体目标通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。（二）年度目标2011年，高血压、
2、糖尿病等慢性非传染性疾病防治工作得以加强，以上两类人群登记管理率城乡均达到50%；高血压、糖尿病等慢性病患者规范管理率达80%以上。二、项目职责1、市疾病预防控制中心职责负责项目培训、技术指导、督导考核与效果评估；收集辖区项目进展信息，开展质量控制。2、社区卫生服务机构、镇卫生院（医院）、村卫生室职责负责所服务社区主要慢病的筛查，建立高血压、糖尿病等慢性病健康档案；开展高血压、糖尿病等慢性病的随访管理，康复指导；掌握辖区高血压、糖尿病等慢性病发病、死亡和现患情况。三、项目工作内容（一）高血压患者管理服务对象：辖区内35岁及以上高血压患者。1.筛查（1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一
3、次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。（2）对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。（3）建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。2.随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变
4、、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。（5）了解患者服药情况。 3.分类干预（1）对血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预
5、约进行下一次随访时间。（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140 mmHg和（或）舒张压90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。（四）健康体检对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血
6、压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照城乡居民健康健康档案管理服务规范健康体检表。（二）型糖尿病患者管理服务对象：辖区内35岁及以上型糖尿病患者。1.筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。2.随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmH
7、g；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。（5
8、）了解患者服药情况。3.分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪
9、些异常时应立即就诊。4.健康体检对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。四、项目组织实施（一）市卫生局统一协调实施项目，制订项目实施方案、做好专项资金使用安排，对项目实施情况进行监督检查；市疾病预防控制中心在市卫生局的组织下，按照项目实施方案、制定技术规范和考核标准；开展师资人员培训、执行项目的技术咨询、指导和质量控制；项目的日常和定期考核与评估，掌握项目工作进度。
10、（二）各社区卫生服务中心、镇卫生院（医院）、村卫生室等基层卫生服务机构，按照项目实施方案和项目规范的要求开展工作，保证工作的质量，并每月按时上报工作进展情况。五、项目执行时间2011年1月1日至2011年12月31日。六、项目监督、考核（一）市卫生局组织市疾病预防控制中心等专业人员，每季度对基层医疗医疗机构项目开展情况进行督导检查，每年进行考核评估，对项目服务数量、服务质量、服务效果、居民满意度等开展居民采取抽样方式开展考核评估，考核结果与评优和经费安排挂钩。（二）社区卫生服务中心、镇卫生院（医院）、村卫生室等基层卫生服务机构每月向辖区卫生行政部门和市疾控中心报告项目工作进展情况。（三）考核指
11、标及解释1、高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数100%。2、高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100%。3、管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100%。4、糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数100%。5、糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100%。6、管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数100%。(赠送)售后服务方案1.售后服务概述 公司长期以来一直致力于提供高质
12、量、完善的支持服务，确保用户的系统稳定运行。 公司拥有一批资深的施工人员，具有丰富的经验，能够很好的解决设备各类故障，强大的用户支持队伍和良好的用户满意度是我们的一大优势。 维护计划及承诺 一、 项目售后服务内容承诺 我公司贯彻执行：“诚信正直、成就客户、完善自我、追求卓越”的宗旨，对于已经竣工、验收合格的项目进行质量跟踪服务，本着技术精益求精的精神，向用户奉献一流的技术和一流的维护服务。我公司如果承接了端拾器项目，将严格遵循标书及合同的规定，在保证期内向业主提供该项目的责任和义务。在保修期之后，考虑到设备维护的连续性，建议业主与我公司签订维护合同，以确保此系统项目的正常运行所必需的技术支持和
13、管理支持。二、 服务与保证期 在项目验收合格之日起，开始进行售后服务工作，包括以下几个方面： 、售后服务期；、维护人员；、售后服务项目； 、服务响应时间。 三、 售后服务期 在项目验收合格之日起，即进入了售后服务期。售后服务期=质量保证期+质量维护期 质量保证期：在质量保证期内，如因质量问题造成的故障，实行免费更换设备、元器件及材料。如因非质量因素造成的故障，收取更换设备、元器件及材料成本费。质量维护期：在质量保证期之后，即自行进入质量维护期。我方对所承担端拾器项目提供终身质量维护服务，以不高于本合同设备单价的优惠价格提供所需更换的元器件及材料，另收维护人员工本费。 四、 具体措施承诺 1、首
14、先在签订项目合同的同时与客户签订售后服务保证协议书，排除客户的后顾之忧，对客户做出实事求是的、客观的承诺。 2、对已经验收合格交付用户的端拾器项目，在合同期内与用户进行联系，记录用户使用情况，系统运行状况等进行质量跟踪调查，变被动服务为主动服务。3、对已交工的端拾器项目建立系统运行档案，并进行质量跟踪。4、系统运行档案记录其端拾器项目运行情况、各类设备使用情况、操作人员操作水平情况及人员流动情况。5、针对各用户单位操作人员出现的代表性问题，定期对操作人员进行技术培训或到现场培训及指导。6、正在使用中的系统、设备出现故障时，公司维修服务人员接到报告后及时赴现场处理、维修。7、对于运行时间较长的端
15、拾器项目，公司维修服务人员定期与客户进行联系询问情况，定期到客户方进行巡视、检查，并做出记录，记录归档保存。8、施工保证将选派具有丰富经验的技术人员负责端拾器项目具体施工，保证安装质量及系统使用功能，并保证整个系统运行平稳、高效、可靠。9、系统保修作为项目承包单位，我公司将严格遵循招标文件及合同的规定，向业主提供端拾器项目最终验收合格之日起，在保质期范围内免费维修。10、保修期内设备损坏，经鉴定为设备本身原因造成的故障，我方负责免费维修或者更换；同时负责在保修期内定期对设备提供保养维护服务。总之，为使业主使用放心、使用方便、保证端拾器项目正常运行，公司全体技术、维护人员本着客户第一的原则，全心全意地为客户着想，全力以赴的进行工作，让我们共同携手，为创造美好的明天而努力工作。五、保修服务内容及范围 我公司将为所承担的各个端拾器项目提供保修服务，有效期从项目验收后，业主在竣工报
