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1、 第7页 共6页职业健康检查委托协议书 编号：ks03zj(20 )第 号 甲 方： 乙 方： 昆山市第六人民医院 委托时间： 昆山市第六人民医院印制 职业卫生技术服务资格证书编号：苏卫职技字2015第J0057号 单位地址：昆山市张浦镇茶风街2号 联系电话：0512-, E-mail：ZPYYTJ 网 址：http:/根据中华人民共和国职业病防治法、中华人民共和国合同法、职业健康监护技术规范、职业健康检查管理办法的规定，甲方委托乙方对甲方接触职业危害人员进行职业健康体检，为做好本次的体检工作，经双方协商，签订本协议条款如下：一、协议范围及内容1、职业健康体检双方的职责。 2、职业健康体检名单
2、的确定。3、职业健康体检资料的收集及汇总。 4、职业健康体检的费用结算。二、期限本协议有效期限为一年。三、双方职责甲方：1、 如实填写乙方提供的职业健康检查人员情况登记表，具体见附件2，完成后将电子版和加盖公章纸质版提供给乙方。2、 请务必提供给乙方企业近两年的作业场所职业危害因素的检测报告，如有隐瞒或漏报、虚报，责任由甲方承担。3、 甲方参检人员需配合乙方体检，服从乙方对体检程序的安排，配合乙方做好相关项目的检查。4、 甲方应建立劳动者健康监护档案，并将受检人员的体检结果于收到体检报告一周内如实告知受检者。甲方收到体检报告后一月内将受检者领取报告签收单（加盖企业公章）如实返回给乙方。5、 甲
3、方负责落实体检报告中的各项处理意见，对体检结果有需要复查项目的员工，甲方应在拿到报告后一周内安排员工进行复查；对复查中发现有与所从事的职业相关的健康损害的劳动者，应当调离原工作岗位，并妥善安置。6、 甲方应按照本协议履行付款义务。乙方：1、 根据双方协商确定具体时间与地点为甲方职工进行职业健康体检。2、 组织具有相应资质的专业技术人员从事职业健康检查各项体检工作，并提供优质服务。3、 按国家对接触职业危害人员进行健康监护要求的体检项目，对甲方人员进行检查。4、 保证体检质量，重视体检时的服务态度，配备导检人员，为甲方参检人员提供体检上的便利。5、 在岗体检工作结束后，30日内将体检结果、总结填
4、写完毕一并交甲方保管。如体检量过大可根据实际情况顺延，顺延时间不超过90日。乙方对体检结果，负责提供查询和解释服务。6、 除国家法律、法规规定的情况外，任何情况下，双方均不得将本协议执行过程中了解的信息（包括体检结果）向第三方透露，劳动者本人除外，否则，应赔偿对方因此所受损失。四、收费事宜1、 甲方职工参检费用，按照江苏省物价局苏价费2005234号文件规定的标准进行收费，结算费用时按实际体检人数结算。2、 上岗及离岗体检，费用由体检者登记时付清；在岗统一联系体检的，体检工作结束后，甲方统一来结帐；甲方按本协议要求审查合格后，乙方出具正式有效发票，甲方自开票之日起10天内将费用汇至乙方帐户。五
5、、陈述与保证1、 甲乙双方具有履行本协议的能力并向甲方提供本协议项下职业健康体检服务的资格与资质，甲方可以查验乙方资格和资质证的原件或复印件。2、 乙方保证按照体检相关要求为甲方参检人员提供体检，并出具符合实际的体检报告。3、 甲方保证参加人员按时体检，并保证参检人员没有任何替代参检现象，否则由此造成的后果由甲方承担责任。4、 甲方保证在法律允许范围内委托乙方体检，不得要求法律范围之外或不符合员工上岗要求的体检。六、适用法律本协议执行、解释均适用中华人民共和国法律管辖。七、争议解决因本协议引起的任何争议双方同意友好协商解决，若协商不成，可向体检所在地有管辖权的人民法院诉讼解决。八、不可抗力1、
6、 因履行本协议发生不可抗力致使本协议不能完全履行或不能履行，发生不可抗力一方应在不可抗力发生之日起3日内，及时书面通知另一方；2、 因不可抗力造成一方或双方损失的，双方免责。本协议所称不可抗力是指不能预见、不能克服并且不能避免的客观事件，包括但不限于自然灾害如洪水、地震、火灾和风暴等以及社会事件如战争、动乱、政府行为等。九、终止1、 本协议履行完毕终止；2、 双方协商一致可以终止；3、 发生不可抗力或乙方无法控制的原因导致本协议不能履行的，本协议可以终止；4、 因国家法律法规调整乙方不具有资格履行本协议或乙方的上级调整乙方许可范围，本协议终止；5、 根据本协议约定可以终止/中止情形出现时；6、
7、 其他乙方以外的原因导致乙方无法履行本协议的。十、违约1、 任何一方有证据表明对方已经、正在违约，守约方可以中止或终止履行本协议，但应及时书面通知对方在期限内纠正。若对方在通知后没有纠正该违约行为，守约方可以解除或终止本合同,并有权要求违约方承担违约金和赔偿损失；2、 任何一方中途终止履行本协议（不可抗力除外），应提前30日书面通知对方，违约方应承担违约责任；3、 甲方拖延付款应支付拖延款项每日万分之五的违约金，因该违约行为引起其他损失的（若有），应予以实际损失的赔偿责任。十一、其他1、 如果本协议任何条款根据现行法律被确定为无效或无法实施，此种情况下，双方将以有效的约定替换无效或无法实施条款
8、。除本协议无效或无法实施的条款外，其他所有条款将继续履行；2、 本协议未涉及到的合作细节可以作为补充协议另行签订，补充协议与本协议有同等法律效力；3、 本协议附件为本协议不可分割的组成部分，与本协议具有同等法律效力；4、 本协议一式两份，双方各执一份。本协议经双方代表签字并盖章后生效。（本委托书一式两份，双方加盖公章后各执一份）单位名称邮政编码经济类型单位地址企业规模机构代码行 业法人代表职工总人数女工数联系部门电话生产工人总数女工数联系人 手机接触有毒有害作业人数女工数检查 类别检查类别：A岗前 B在岗 C离岗 D应急可能存在的职业病危害因素接触人数 委托人数检查项目（由我中心根据所填职业危
9、害因素确定具体项目）检查费用(元/人)合计体检项目分类1、内科常规检查 2、 纯音听力测试 3、五官(耳鼻喉) 4、眼科常规 5、 辨色力 6、视力 7、皮肤检查 8、心电图 9、B超（肝脾） 10、高仟伏胸部X线摄片 11、五官(鼻咽部) 12、口腔科 13、五官(耳科) 14、 神经内科常规15、肺功能 16、血常规 17、肾功能 18、 尿常规 19、 肝功能 20、血清ALT 其 他： 其他说明委托方经办人签名： 年 月 日（企业加盖公章）委托体检日期体检结果交付日期年 月 日受理方经办人： 联系电话： 审 核： 年 月 日（体检中心加盖公章）注：1、体检受理时间：周一至周五 7：45
10、-11:002、体检人员请务必空腹并带好二代身份证原件 附 页 昆山市安监局及各区镇安全办联系方式机构联系方式市安监局职安科高新区安全办开发区安全办周市安全办巴城安全办陆家安全办花桥安全办张浦安全办千灯安全办淀山湖安全办锦溪安全办周庄安全办填写委托协议书之前，请务必登录昆山市安监局官网：http:/ 体检通知单（适用于岗前、离岗等零星职业体检）我公司 同志等 人（系我公司），前往贵处进行（上岗前、离岗体检）体检，请贵中心按照职业病防治法和职业健康监护技术规范给予体检。（体检时请带好身份证原件并空腹）接触职业危害因素： 噪声、 其它粉尘、 苯、 酸雾或酸酐、 高温、 致喘物、 二甲基甲酰胺、 氰及腈类化物、 甲醛、 铅、 三氯乙烯、 甲醇、 正己烷其他职业危害因素 公司（盖章）年 月 日注：体检受理时间：周一至周五 8:00-11:00 体检报告领取时间：周一至周五 15:30-16:30体检单位：昆山市第六人民医院 地址：昆山市张浦镇茶风街2号咨询电话：， 网址：http:/ QQ群：公共交通：乘坐125路、112路、109路、113路、130路公交车团结桥站下 附 页 附表2 职业健康检查人员基本情况表姓名身份证号性别婚否接触有害因素
