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1、实 验 室 资 质 认 定计量认证 /审查认可申 请 书实 验 室 名 称 ： （ 盖 章 ） 安 居 区 疾 病 预 防 控 制 中 心主 管 部 门 名 称 ： （ 盖 章 ） 安 居 区 卫 生 局申 请 日 期 ： 2013 年 1 月 18 日国家认证认可监督管理委员会编制填 表 须 知1.用 墨 笔 填 写 或 计 算 机 打 印 ，字 迹 要 清 楚 。2.填 写 页 数 不 够 时 可 用 A4 纸 附 页 ，但 须 连 同 正 页 编 第 页 共 页 。3.“主 管 部 门 ”指 实 验 室 的 行 业 、行 政 主 管 部 门 （若 无 行 业 行 政 主 管 部 门 的此
2、 项 不 填 ）。4.本 申 请 书 所 选 “”内 打 “”。5.本 申 请 书 须 经 实 验 室 法 定 代 表 人 或 被 授 权 人 签 名 有 效 。6.本 申 请 书 适 用 于 首 次 、复 评 和 扩 项 评 审 的 申 请 。1.实验室概 况1.1 实 验 室 名 称 ： 安 居 区 疾 病 预 防 控 制 中 心 地 址 ： 遂 宁 市 安 居 区 行 政 小 区 邮 编 ： 629006 传 真 ： E-mail：负 责 人 :吴 高 职 务 :中 心 主 任 电 话 :0825-8665766 手 机 :联 系 人 :杨 忠 职 务 ： 电 话 :0825-86676
3、96 手 机 ：1.2 所 属 法 人 单 位 名 称 （ 若 实 验 室 是 法 人 单 位 的 此 项 不 填 ） ：地 址 ： 邮 编 ： 传 真 ： E-mail负 责 人 ： 职 务 ： 电 话 ：1.3 主 管 部 门 名 称 （ 若 无 主 管 部 门 的 此 项 不 填 ） ：遂 宁 市 安 居 区 卫 生 局 地 址 ： 遂 宁 市 安 居 区 行 政 小 区 邮 编 ： 629006 传 真 ： 0825-8663655 E-mail负 责 人 ： 邓 远 学 职 务 ： 局 长 电 话 ： 86636551.4 实 验 室 设 施 特 点 ：固 定 临 时 可 移 动 多
4、 场 所 1.5 法 人 类 别1.5.1 独 立 法 人 实 验 室社 团 法 人 事 业 法 人 企 业 法 人 其 他 1.5.2 实 验 室 所 属 法 人 （ 非 独 立 法 人 实 验 室 填 此 项 ）社 团 法 人 事 业 法 人 企 业 法 人 其 他 2 申 请 类 型 及 证 书 状 况2.1 计 量 认 证首 次 扩 项 复 评 审 其 他 2.2 计量认证授权首 次 扩 项 复 评 审 其 他 2.3 计量认证验 收首 次 扩 项 复 评 审 其 他 2.4 获 取 证 书 情 况 ： 计量认证证书编号： 证书有效截止日：授权证书编号： 证书有效截止日：验收证书编号：
5、 证书有效截止日：3.申 请 资 质 认 定 的 专 业 类 别 ：卫生检测4.实 验 室 资 源 ：4.1.实 验 室 总 人 数 ： 26 名高 级 专 业 技 术 职 称 0 名 ， 占 ； 中 级 专 业 技 术 职 称 16 名 ， 占 61.5 ；初 级 专 业 技 术 职 称 10 名 ， 占 39.5 ； 其 他 名 ， 占 %4.2 实 验 室 资 产 情 况 :固 定 资 产 原 值 ： 49.5 万 元 ； 仪 器 设 备 总 数 ： 60 台 （ 套 ） 产 权 状 况 ： 自 有 100 % 租 用 %4.3.实 验 室 总 面 积 750 m2检 测 室 面 积 ：
6、 720m2 温 恒 面 积 ： 0m2 户 外 检 验 场 地 面 积 ： m24.4.多 场 所 名 称 地 点 （ 适 用 时 ） ：5.附 表 ： 附 表 ：申 请 资 质 认 定 检 测 能 力 表 。附 表 .1：授 权 签 字 人 申 请 一 栏 表附 表 2.2.授 权 签 字 人 申 请 表附 表 3：组 织 机 构 框 图附 表 4：实 验 室 人 员 一 览 表附 表 5：仪 器 设 备 （标 准 物 质 ）配 置 一 览 表6 随 申 请 书 提 交 的 附 件 ：6.1.典 型 检 测 报 告 （ 按 申 请 类 别 分 别 提 供 1 份 ） 6.2.质 量 手 册
7、 （ 1 份 ） 6.3.程 序 文 件 （ 1 套 ） 6.4.其 它 证明文件（首次、复查时提供）：6.4.1 独立法人实验室：法人地位证明文件： 6.4.2 .非独立法人实验室：所属法人单位法律地位证明文件 法人授权文件 实验室设立批文 最高管理者的任命文件 6.4.3 管 理 体 系 内 审 、 管 理 评 审 记 录 7 希 望 评 审 时 间 ： 2013 年 4 月 2 日8 实 验 室 声 明 ：8.1 本 实 验 室 遵 守 中 华 人 民 共 和 国 计 量 法 、 中 华 人 民 共 和 国 标 准 化 法 、 中 华 人 民 共 和 国 产 品 质 量 法 、 中 华
8、人 民 共 和 国 认 证 认 可 条 例 、 实 验室 和 检 查 机 构 资 质 认 定 管 理 办 法 等 相 关 法 律 、 法 规 及 规 章 的 规 定 。8.2 经 对 照 实 验 室 资 质 认 定 评 审 准 则 及 相 关 规 定 ， 本 实 验 室 满 足 实 验 室 资质 认 定 评 审 准 则 就 及 相 关 规 定 要 求 。8.3 本 实 验 室 保 证 所 提 交 的 申 请 内 容 均 为 真 实 信 息 。8.4 本 实 验 室 按 规 定 交 纳 资 质 认 定 所 需 费 用 。实验室法定代表人签名： 日期：实验室被授权人签名： 日期： （非法人实验室填
9、此项）附表 1申请计量认证/授权（验收）项目检测能力地址（多场所分别填写）： 第 页共 页序号 检测产品/类别、项目/参数检测标准（方法）名称及编号（含年号）限制范围或说明注： “检测产品/类别、项目 /参数”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分 1类排序。如申请项目既有产品又有参数须分别填表；只具备检测产品部分参数能力的，在“说明”中注明能检或不能检的参数名称；申请资质认定的检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明；“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。多场所的实验室，应按地点分别填写本表。附 表 .1 授
10、权 签 字 人 申 请 一 览 表姓 名序号 正 体 签 名职务/职称 申请授权签字领域 备注机构负责人签名： 附 表 2.2授权签字人申请表实验室名称： 姓 名： 性 别： 出生年月： 职 务： 职 称： 文化程度： 部门： 电话： 传真： 电子邮件： 申请签字的领域： 何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训： 工作经历及从事实验室工作的经历： 申请人签字： 相关说明（若授权领域有变更应予以说明）：注：申请人每人填写一张；附表 3组 织 机 构 框 图注：独立法人的画出本实验室内、外（行政或业务指导）部关系；非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置，表明实验室的内、外部关系；直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接；有独立帐号的，请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。附表 4实 验 室 人 员 一 览 表第 页共 页备注栏内填写：“正式人员” 、 “合同制人员”序号 姓 名性别 年龄 文化程度 职称 所学专业从事本技术领域年限现在部门岗 位 备注12附表 5仪器设备（标准物质）配置一览表实验室地址： 第 页 共 页 技术指标序号检测产品/类别、项 目 /参 数 标准名称及条款号仪器设备名称、型号/规格 测量范围 准确度等级/不确定度 溯源方式有效截止日期 备 注评审组长（签字）：
