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1、 连续性肾脏替代治疗 ContinuousRenalReplacementTherapy CRRT 连续性肾脏替代治疗 ContinuousRenalReplacementTherapy CRRT SanDiego 1995年 召开第一届国际CRRT会议 此后每年召开一次 CRRT 采用任何一种替代受损的肾功能而进行的每天持续24h或接近24h的一种长时间连续的体外血液净化治疗技术 主要内容 CRRT的基础知识CRRT的临床应用 CRRT基础知识 CRRT的特点CRRT的模式与原理CRRT的设备特点CRRT的操作要求 CRRT的特点 溶质清除 对中 大分子溶质清除效果较好容量控制 缓慢超滤 血
2、流动力学稳定电解质紊乱 缓慢纠正 稳定酸碱失衡 缓慢纠正 稳定清除水分 缓慢有效 CRRT的特点 营养补充 充分膜材料 生物相容性好 通透性高置换液 个体化维持内环境 稳定维持肾灌注量 促进肾功能恢复 专用设备 持续治疗时间长 有效维护 内环境平衡 血流动力学稳定溶质清除率高营养支持降低氧耗清除炎性介质及重建机体免疫内稳状态 CRRT强大的治疗作用 CRRT的特点 需要连续抗凝 间断性治疗会降低疗效 滤过可能丢失有益物质 如抗炎性介质 采用乳酸盐替换液对肝功能衰竭患者不利 能清除分子量小或蛋白结合率低的药物 故其剂量需要调整 难以建立每种药物的应用指南 费用较高 可以出现血液净化常见的一些并发
3、症 如低血压 过敏 空气栓塞等 CRRT的缺点 主要内容 CRRT的特点CRRT的模式与原理CRRT的设备特点CRRT的操作要求 CRRT主要治疗模式 MODALITIESAVAILABLETODAYFORCRRT SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量 ml min 50 10050 20050 20050 200透析液流量 ml min 10 2010 20清除率 ml min 有限12 3614 3620 40超滤率 ml min 2 5 102 48 12中分子清除力 血滤器 透析器高通量高通量低通量高通量置换液无需要无需要溶质转运方式无对流为主弥散对流 弥散有效性清除液体清除中
4、小分子清除小分子清除中小分子 常用的治疗模式 缓慢连续超滤动脉 静脉或静脉 静脉缓慢对流超滤率 5ml min 3L d 没有置换液治疗时间少于1天 SCUF 基本原理 超滤 溶质清除最少 SCUF适应证 重度水肿 难治性心衰 CVVH 连续性静静脉血液滤过 高通透透析膜 需要置换液 需要驱动泵 基本原理 对流 溶质清除较多 CVVH适应证 挤压综合征 脑水肿 连续静静脉血液透析 高通透透析膜超滤率为0没有置换液至少需要一个血泵和一个控制透析液的泵 10 30ml min CVVHD 基本原理 弥散 溶质清除多 超滤量较大 CVVHD适应证 急性肾衰竭 急性胰腺炎 连续静静脉血液透析滤过 高通
5、透透析膜超滤率 10ml min 14 24L d 需要血泵 流量 50 150ml min 需要超滤泵 需要置换液泵 10 30ml min 需要透析液泵 10 30ml min CVVHDF 基本原理 弥散和对流 溶质清除多 超滤量大 CVVHDF适应证 有高分解代谢患者 CPFA 连续性血浆滤过吸附 血浆滤过器 血浆吸附器 血滤器 血流量100 200ml min 血浆流量20ml min 透析液30ml min 基本原理 吸附 CPFA适应证 全身性炎症反应综合征 重症脓毒症 HybridCRRT 血液灌流器 血滤器 透析 UF Blood 杂合式CRRT 采用持续 低效 延长时间的日
6、间血液透析或多种血液净化模式的联合 基本原理 超滤 主要内容 CRRT的特点CRRT的模式与原理CRRT的设备特点CRRT的操作要求 人性化的界面操控系统 高能的泵动力系统 精密的液体平衡系统 强大的滤器清除系统 主要内容 CRRT的特点CRRT的模式与原理CRRT的设备特点CRRT的操作要求 血管通路 CRRT时血管通路的建立 1 良好的血管通路 提供充足的血流 IHD200 300ml min CRRT150 200ml min 中等的压力差 低阻力 持续开放 不发生塌陷 扭结 栓塞 血管内膜损伤最小 减少静脉血栓和狭窄 颈静脉 操作简单 并发症少 不适合气管切开病人使用锁骨下静脉 置管技
7、术要求高 易出现并发症股静脉 操作简单血流量充分并发症少适用于气管切开病人 2 导管并发症 出血 血肿 气胸 血胸 神经 淋巴管损伤 血栓 感染 CRRT机器 1 置换液分类 1 乳酸盐缓冲液配方 优点 性质稳定 可以较长时间存储 缺点 有两类病人应避免使用 乳酸代谢能力下降的病人 如 肝功能障碍或肝移植术后病人 乳酸产生增多的病人 如 循环不良 组织灌注不足时 机体乳酸产生过多 2 碳酸盐缓冲液配方 优点 提高心血管的稳定性 透析中不适应状态显著减少 避免了低氧血症 纠正代谢性酸中毒较快等 缺点 现用现配 不宜放置 会出现沉淀 CRRT的置换液配置 2 置换液来源 1 成品药液 优点 无菌袋
8、装 有效期相对较长 一般为6个月 缺点 乳酸盐配方 不适于肝功能异常或严重代谢性酸中毒的的患者 2 自行配制药液 优点 碳酸盐配方 方便随病人病情变化随时调整配方 缺点 现用现配 不宜放置 可能会出现人为错误和污染 国家政策限制 置换液的处方南京军区总医院的改良配方A液 NS 3000ml5 GS 170ml注射用水 820ml25 Mgso4 3 2ml10 KCL示病人的情况 用时在加入B液 5 碳酸氢钠250ml 以上2组液体不同通道同步输入 B液不加入A液中 以免离子沉淀 原则 置换液成分应尽可能接近正常人体细胞外液 并依据临床需求加以调整 置换液处方应个体化 并随着病情变化和生化指标
9、监测结果进行动态调整 合适的抗凝技术 1 抗凝目的与凝血状态评估抗凝目的 维持体外循环 延长滤器寿命和保证CRRT顺利实施 预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的DIC和炎症反应 凝血状态评估 CRRT前应常规检查血小板数量 Plt 血浆抗凝血酶 AT 活性 血浆部分活化凝血酶原时间 APTT 凝血酶原时间 PT 国际标准化比值 INR D 双聚体以及纤维蛋白原 FIB 定量等凝血指标来正确评估患者的凝血状态 2 抗凝方案 1 临床上没有出血性疾病的发生和风险 血浆抗凝血酶 AT 活性50 以上 血小板数量 Plt 血浆部分活化凝血酶原时间 APTT 凝血酶原时间 PT 国际标准化比值 INR
10、 D 双聚体以及纤维蛋白原 FIB 定量正常患者 选择普通肝素作为抗凝药物 首剂量20 40u kg体重 追加剂量5 15u h kg体重 可引起出血和血小板减少 监测APTT ACT 2 临床上没有出血性疾病的发生 血浆抗凝血酶 AT 活性在50 以上 血小板数量基本正常 Plt 但血浆部分活化凝血酶原时间 APTT 凝血酶原时间 PT 和国际标准化比值 INR 轻度延长具有潜在出血风险的患者 选择低分子肝素作为抗凝药物 60 80IU kg体重静脉注射 每4 6小时追加30 40IU Kg静脉注射 随CRRT时间的延长而减少追加剂量 可引起出血 监测抗Xa活性 3 临床上存在明显出血性疾病
11、或出血倾向 如进行性出血 48h内大出血史 24h内手术史或血小板计数 Plt 60s 国际标准化比值 INR 2和凝血酶原时间明显延长的患者 阿加曲班 Argatroban 作为抗凝药物 采用前稀释 一般首剂250ug kg 追加剂量2ug min kg 或1 2ug min kg持续滤器前输注 CRRT结束前20分钟停止追加 局部枸橼酸钠抗凝 首先选择无钙 无碱 低钠的置换液 依据血流量调整枸橼酸钠输入剂量 4 枸橼酸钠180ml h滤器前持续输注 控制滤器后游离钙离子浓度0 25 0 35mmol L 静脉端给予氯化钙生理盐水 控制体内游离钙离子浓度1 0 1 35mmol L 直至血液
12、净化治疗结束 抗凝方案 3 无抗凝策略 CRRT前给与4mg dL肝素生理盐水预冲 保留管路和滤器灌注20分钟后 500ml生理盐水冲洗 CRRT过程中不用抗凝剂 当无肝素抗凝时滤器寿命过短 24h 应当考虑给予抗凝治疗 肝素和鱼精蛋白局部抗凝 动脉端给予肝素 静脉端给予鱼精蛋白 比例为1 1 监测体外和体内ACT变化 抗凝剂的使用禁忌 肝素或低分子肝素1 患者既往存在肝素或低分子肝素过敏史2 患者既往曾诊断过肝素诱发的血小板减少症3 合并明显的出血性疾病枸橼酸钠1 严重肝功能障碍2 低氧血症 动脉氧分压 60mmHg 或组织灌注不良3 代谢性碱中毒 高钠血症 由于CRRT采用连续性的治疗方法
13、体外循环交换血量大使用高通性 生物相容性好的血滤器应用大量置换液 液体平衡更精确能清除一些炎症介质等特点其应用范围不再局限于肾脏疾病 小结 CRRT已成为三大基础支持治疗之一呼吸机辅助 胃肠外静脉营养和CRRT 主要内容 CRRT的基础知识CRRT的临床应用 CRRT的临床应用 肾性适应证非肾病领域应用 1 重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时 血流动力学不稳定 液体负荷过重 处于高分解代谢状态 脑水肿 需要大量输液 2 慢性肾功能衰竭合并严重并发症时 尿毒症脑病 尿毒症心包炎 尿毒症性神经病变 CRRT治疗时机 治疗时机 氮质血症BUN 31 5mmol L 代谢性酸中毒 pH 7 15
14、 治疗后pH 7 2 高分解代谢 BUN上升 10 5mmol L Scr上升 176 8umol L 尿毒症并发症 高钾血症 血钾 6 5mmol L或血钾为5 5 6 5mmol L 伴有高钾血症的心电图改变 容量超负荷 容量超负荷而利尿剂治疗无效 特别是合并肺水肿时 少尿 12h尿量 200ml无尿 12h尿量 50ml CRRT治疗时机 血钠异常血清钠 155mmol L或 120mmol L CRRT主要治疗模式 MODALITIESAVAILABLETODAYFORCRRT CRRT的临床应用 急性重症肾损伤非肾病领域应用 败血症 严重感染 1 SIRS 2 CRRT非肾病领域应用
15、指征 重症胰腺炎 3 严重烧伤 复合创伤 4 感染性休克 5 多脏器功能衰竭 6 充血性心衰伴严重水肿 7 肝功能衰竭伴严重水肿 8 CRRT非肾领域应用指征 急性肺水肿 9 ARDS 10 心脏体外循环手术防止水负荷 11 药物中毒 12 羊水栓塞 CRRT非肾领域应用指征 毒蛇咬伤 蜂螯伤 鱼胆中毒 毒蕈中毒 13 14 15 重度血钠异常 160mmol L 16 高钾血症 6 5mmol L CRRT非肾领域应用指征 重度酸中毒 PH 7 1 高热 中暑 17 18 19 急慢性肝功能衰竭 20 肝移植围手术期处理 21 CRRT非肾领域应用指征 肝肾综合征 22 甲亢危象 23 难治
16、性红斑狼疮 24 CRRT非肾领域应用指征 类风湿性关节炎 25 重症药疹 26 清除毒素 溶血性贫血横纹肌溶解肝肾功能损害 溶血毒肽 磷脂酶A 透明质酸 多肽等 血液灌流 CRRT 溶血性贫血 横纹肌溶解肝肾功能损害 CRRT 先采用血液灌流迅速降低血药浓度 再采用CVVH持续不断清除毒物 避免血药浓度反跳 并能纠正机体同时存在的多种内环境紊乱 序贯性血液净化治疗急性中毒 重症药疹 也称中毒性表皮坏死松解症是一种威胁生命的皮肤病死亡率达61 表皮大片脱落留下广泛的裸露区域最常发生于成人 总结 CRRT是现代危重病领域内的重大进展 与传统的IHD相比具有完全不同的理论基础和临床应用价值 特别适合于ICU中的危重病人 CRRT的最大优点是可用于合并有心血管疾病和血流动力学不稳定的患者 CRRT应用范围已经从肾脏疾病扩大到多器官障碍综合征 全身炎症反应综合症 急性重症胰腺炎 急性呼吸窘迫综合征 挤压综合症 肝性脑病 慢性充血性心力衰竭 中毒等危重症 CRRT作为一种多器官功能支持治疗技术已经在危重病救治中显示出其独特疗效 当单一的器官支持治疗不能满足临床救治需要时 CRRT通过对机体内环境
