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1、第三篇循环系统疾病 第三章 心律失常 Arrhythmia 学时数 4学时 1 掌握常见心律失常的病因 临床表现 心电图特征和治疗原则2 熟悉心律失常的分类 心电生理诊断方法和快速性心律失常的药物治疗3 了解心律失常的发病机制和射频消融治疗方法 讲授目的和要求 心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成 包括窦房结 结间束与房间束 房室结 希氏束 左 右束支以及末梢浦肯野纤维网 心脏传导系统 心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统 所谓心律失常是指心脏冲动的频率 节律 起源部位 传导速度与激动顺序的异常 几乎见于所有人 有心脏疾病者更易出现 心律失常的定义 传导系统神经支配与血供 传导系统受交感神经和
2、迷走神经支配 窦房结由窦房结动脉供血 60 来源于右冠状动脉 40 来源于左冠脉回旋支 房室结动脉80 来于右冠状动脉 20 来源于左冠状动脉 心律失常发生机制 冲动形成异常1 自律性增高2 触发活动冲动传导异常1 传导阻滞2 折返 reentry 折返机制 reentry 发生折返的条件 存在折返环其中一条通道发生单向传导阻滞另一条通道传导缓慢 先前阻滞的通道再次激动 心律失常的分类 一 冲动的形成异常 一 窦房结心律失常窦性心动过速 过缓 心律不齐 停搏 二 异位心律1 被动性异位心律 逸搏 房性 交界区性 室性 逸搏心律 房性 交界区性 室性 2 主动性异位心律 期前收缩 房性 交界区性
3、 室性 阵发性心动过速 房性 交界区性 室性 心房扑动 颤动 心室扑动 颤动二 冲动传导异常 一 生理性干扰及房室分离 二 病理性窦房传导阻滞 房内传导阻滞 房室传导阻滞 室内传导阻滞 左 右束支及左前 左后分支传导阻滞 三 房室间传导途径异常预激综合征 按发生时心率快慢分类快速心律失常缓慢性心律失常按心律失常发生原理分类冲动形成异常冲动传导异常 快速性心律失常 期前收缩心动过速扑动颤动 期前收缩 prematurecontraction 房性期前收缩交界性期前收缩室性期前收缩 心动过速 tachycardia 窦性心动过速房性心动过速交界性心动过速 AVNRT AVRT 室性心动过速 扑动与
4、颤动 心房扑动心房颤动心室扑动心室颤动 缓慢性心律失常 窦性缓慢性心律失常 窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏传导阻滞 窦房阻滞 房内阻滞 房室传导阻滞及室内传导阻滞逸搏心律 房性 交界性和室性逸搏心律 心律失常的原因 器质性心脏病电解质紊乱药物中毒心脏以外的疾病自主神经异常 心律失常的症状 主要取决于 心率心律基础心脏病心律失常类型 心律失常的诊断方法 病史体格检查心电图动态心电图食道心房调搏心内电生理检查 心律失常的治疗 病因 病理治疗药物治疗电复律 除颤手术RFCA起搏器 抗心律失常药物 类 阻滞Na 通道 a 奎尼丁 APD b 利多卡因 慢心律 APD c 心律平 APD 类 B 类
5、K 通道阻滞剂 类 CCB 抗心律失常药物 类 钠通道阻滞剂 A类 主要阻断开放型钠通道 延长动作电位时间 有效不应期延长 奎尼丁 普鲁卡因胺 丙吡胺 B类 主要阻断失活型钠通道 不延长动作电位时间 有效不应期缩短 利多卡因 苯妥英钠 美西律 慢心律 C类 同时阻断开放型和失活型钠通道 延长动作电位时间 有效不应期延长 普罗帕酮 心律平 氟卡尼 氟卡胺 抗心律失常药物 类 受体阻滞剂降低心肌自律性 延长有效不应期氨酰心安 阿替洛尔 美托洛尔 类 延长动作电位时间 阻断失活型钠通道和钾通道 胺碘酮 溴苄胺 类 钙通道阻滞剂 降低心肌自律性 异搏定 维拉帕米 地尔硫卓 其它有抗心律失常作用的药物
6、洋地黄ATPMgSO4KCl 常用抗心律失常药物的适应证与不良反应 常用抗心律失常药物的适应证与不良反应 常用抗心律失常药物的适应证与不良反应 常用抗心律失常药物的适应证与不良反应 常用抗心律失常药物的适应证与不良反应 快速性心律失常 期前收缩 prematurebeats 是最常见的心律失常 可以起源于窦房结以外的任何部位 分为房性 交界性和室性期前收缩 以室性期前收缩最常见 可见于正常人和心脏病患者 病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病 临床表现有心悸不适 特征 1 于 导联可见一提前出现的P 波 P R间期 0 12秒2 P 后QRS波群正常3 其后代偿间歇不完全 房性前期收缩 atri
7、alprematurebeats 特征 1 提前出现的正常的QRS波群 其前面有逆行P 波 P R间期 0 12秒2 其后代偿间歇不完全 交界性早搏 junctionprematurebeats 室性期前收缩 ventricularprematurebeats 特征 1 提前出现的增宽变形的QRS波群 其前无提前的P波2 呈二联律 期前收缩的治疗 房性期前收缩 常无需治疗 去除诱发因素 可应用镇静药物 有症状者用 阻断剂和钙通道阻滞剂交界性期前收缩 同房性期前收缩 室性期前收缩的处理 1 无器质性心脏病室性期前收缩的治疗一般无需治疗 症状明显者以消除症状为主 包括戒除吸烟 酒 咖啡 浓茶等刺激
8、 改善缺氧 纠正电解质紊乱因素 治疗以 受体阻滞剂为主 室性期前收缩的处理 2 需要紧急处理的室性期前收缩 1 多源 形 性或成对性室性早搏 2 连续出现3个及以上的室性早搏 短阵速 3 室性早搏落在前一个心搏的T波上 R on T 4 急性心肌梗死病初24小时内的室性早搏 5 洋地黄中毒引起的室性早搏 6 电解质紊乱 低钾 低镁 所致的室性早搏 室性期前收缩的处理 3 慢性器质性心脏病 1 治疗基础疾病 2 受体阻滞剂 乙胺碘呋酮急性心肌缺血 1 改善缺血状况 2 首选利多卡因 无效则改用 受体阻滞剂或胺碘酮 窦性心动过速 窦性心律的频率超过100次 分称窦速 可见于生理状况和病理状况下 也
9、可由药物引起心电图上P波在 导联直立 aVR导联倒置 频率 100次 分 多为100 180次 分一般针对原发病及诱因治疗 特征 窦性P波规律出现 频率为101 160次 分 窦性心动过速 sinustachycardia 房性心动过速 atrialtachycardia 心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速 可呈阵发性或持续性常见于心肌梗死 心肌炎 心肌病 慢性肺部疾病及各种代谢障碍自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒心电图上P波与窦性P波形态不同 心房率为150 200次 分 可伴有房室传导阻滞 房性心动过速 特征 短阵房性心动过速发作前或发作结束后可见窦性P波 提早出现的P
10、波 连续三次以上 P P 不等 部分未不下传 房速的治疗 洋地黄中毒者 停用洋地黄 补充钾盐 应用 受体阻滞剂及IA IC和 类抗心律失常药物非洋地黄中毒 洋地黄 受体阻滞剂 钙拮抗剂可控制心室率 抗心律失常药可转复为窦性心律 药物无效可选用导管射频消融治疗 阵发性室上性心动过速 paroxysmalsupraventriculartachycardia 是一类以折返为发生机制的心律失常的总称根据折返的部位分为4种 其中后二者占90 以上窦房结折返性心动过速心房内折返性心动过速房室结内折返性心动过速 AVNRT 房室折返性内心动过速 AVRT 房室结内折返性心动过速 AVNreentrytac
11、hycardia 本型心动过速的发生机制是房室结双径路折返多数患者无器质性心脏病 房室结双径理象及折返 心脏电生理检查 存在跳跃现象 且随之发生心动过速程控刺激可诱发和终止前传心室激动顺序和逆传心房激动顺序为向心性 IIIVHisdCS3 4pCS2 3mCS1 2dRV 房室折返性心动过速 AVreentrytachycardia 发生机制为房室旁路折返房室旁路分显性旁路 前传 逆传功能 和隐匿性旁路 仅具有逆传功能 可分为顺向性房室折返性心动过速 90 和逆向性房室折返性心动过速 房室旁路折返示意图 预激综合征示意图 预激综合征心电图 预激综合征右侧显性旁路 程控刺激可诱发和终止显性旁路
12、窦性心律有预激图形逆行心房激动顺序异常 偏心性 电生理特点 IIIVHisdCS3 4pCS2 3mCS1 2dABLdRV 室上性心动过速的治疗 1 兴奋迷走神经的手法2 药物 ATP 心律平 异搏定 洋地黄3 超速抑制4 电复律5 药物预防发作6 治愈 RFCA 阵发性室上性心动过速的心电图 特征 1 P 波不能明视2 快速整齐的QRS波群为室上性 频率160 220次 分 房扑和房颤 病因 阵发性 可见于无器质性心脏病持续性 风湿性心脏病 冠心病 高血压心脏病 心肌病 心包炎 酒精中毒 甲亢 肺栓塞 心衰 心脏手术 心房扑动 atrialflutter 特征 1 P波消失 代之以大小 间
13、隔相等的F波 或称锯齿波 频率为250 400次 分2 房室比例为2 1 4 1 心室律不整齐 心房纤颤 atrialfibrillation 特征 1 P波消失 代之以大小不一 形态不同 间隔不等的f波 频率为350 600次 分2 R R间期绝对不等 心房纤颤 atrialfibrillation 心房纤颤伴室内传导差异特征 1 P波消失 代之以大小不一 形态不同 间隔不等的F波 频率为350 600次 分2 R R间期绝对不等 心室率快3 部分短R R QRS有变形 无类代偿期 心房扑动的治疗 为右心房内大折返环所致控制心室率 洋地黄 类药物终止 超速抑制 电转复 奎尼丁 心律平预防 奎
14、尼丁 心律平 胺碘酮治愈 RFCA 房颤的分类 持续时间 1 阵发性 paroxysmal 48h 3 永久性 permanent 6个月 发生原因 器质性心脏病 心脏以外的疾病 特发性 孤立性 心室率快慢 快速性房颤 心室率 110次 分 房颤的发生机制 折返机制主导环学说异位局灶自律性增高预激合并房颤 房颤的治疗 病因治疗控制心室率 洋地黄 类预防复发复律 奎尼丁 心律平 胺碘酮 电复律抗凝 预防栓塞治愈 RFCA 房颤的抗凝治疗 房颤患者有较高的栓塞发生率 应长期抗凝治疗一般主张口服华法令 使凝血酶原时间国际标准化比值 INR 维持在2 0 3 0之间不宜用华法令者改用阿斯匹林 每日30
15、0mg警惕抗凝药物的出血并发症 预激合并房颤 房颤经旁路前传容易出现室颤QRS波形态多样禁用 洋地黄 类减慢心室率 心律平 胺碘酮首选 终止 电复律治愈 RFCA 预激合并房颤 切忌应用阻断房室结的药物 洋地黄 受体阻滞剂 异搏定等 室性心动过速 ventriculartachycardia 自发的连续三个室性期前收缩称为室速分非持续室速 发作时间 30秒 和持续性室速室速属恶性心律失常 常引起血液动力学障碍或致死 需处理 室速病因 各种器质性心脏病 最常见于冠心病 心肌病电解质紊乱 药物中毒 QT间期延长综合征少数为特发性室速 见于无器质性心脏病患者 室速心电图特征 连续三个以上的室早QRS
16、宽大畸形 常超过0 12秒心室率为100 250次 分 节律规则P波与QRS无关系 室房分离 心室夺获与室性融合波 确诊室速的重要依据 室性心动过速 ventriculartachycardia 特征 1 为一系列快速 基本整齐的QRS波群 频率150 200次 分 QRS波群时间 0 12秒2 如见到与QRS波群无关的P波 或心室夺获或室性融合波 则诊断明确图中箭头所示为心室夺获 室性心动过速 ventriculartachycardia 图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图 ORS波宽大畸形 室性心动过速的治疗 补钾 补MgSO4利多卡因 胺碘酮 异搏定 B电复律手术RFCAICD 室扑室颤 ventricularflutterandventricularfibrillation 为致命性心律失常临床表现为突然意识丧失 抽搐 呼吸停止甚至死亡 无血压 脉搏 无心音病因同室速除颤 ICD置入 缓慢性心律失常 窦性心动过缓 病因 常见于健康的青年人 运动员及睡眠状态心外因素 颅内病变 严重缺氧 低温 甲减 阻塞性黄疸心脏因素 窦房结病变 急性下壁心肌梗死药物因素 受体阻滞
