第13章肝功能不全

《第13章肝功能不全》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第13章肝功能不全（68页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、 中国医科大学高等职业技术学院闻涛 Hepaticinsuffciency 第十三章肝功能不全 学习目标 1 记住肝功能不全 肝性脑病的概念2 说出肝功能不全 肝性脑病的发生机制3 简述肝脏疾病的常见病因 4 列出肝性脑病的诱发因素 5 描述肝肾综合征的发病机制 各种致肝损伤因素使肝细胞发生严重损害 机体往往会出现黄疸 出血 继发性感染 肾功能障碍 肝性脑病等一系列临床综合征 称之为肝功能不全 hepaticinsuffciency 第一节肝功能不全的病因及发生机制 1 生物性因素2 理化性因素3 遗传性因素4 营养性因素 一 肝脏疾病的常见病因 在临床上根据病情可分为 急性肝功能不全慢性肝功

2、能不全 二 肝功能不全的分类 起病急骤 发展迅速 发病数小时后出现黄疸 很快进入昏迷状态 有明显的出血倾向并常伴发肾衰竭 病毒及药物等所致的急性重症肝炎是急性肝功能不全的代表病 急性肝功能不全 病程较长 进展缓慢 临床上常因上消化道出血 感染 碱中毒 服用镇静剂等诱因的作用使病情突然恶化 进而发生昏迷 慢性肝功能不全多见于各种类型肝硬化的失代偿期和部分肝癌的晚期 慢性肝功能不全 二 胆汁分泌和排泄障碍 黄疸 三 凝血功能障碍 出血与出血倾向 四 免疫功能障碍 六 解毒功能障碍 肝性脑病 五 肝性腹水 一 代谢障碍 七 肝性肾衰竭 肝肾综合征 三 肝功能不全时机体的功能和代谢变化 1 肝糖原储备

3、明显减少2 肝细胞内质网葡萄糖 6 磷酸酶活性降低3 高胰岛素血症 低血糖 一 糖代谢障碍 二 蛋白质代谢障碍 肝是人体合成和分解蛋白质的主要器官 近31种血浆蛋白在肝细胞合成 特别是白蛋白 每天合成约12g 占肝合成蛋白总量的25 低白蛋白血症 hypoalbuminemia 肝细胞的大量死亡和代谢障碍 白蛋白合成 低蛋白血症 血浆胶体渗透压 水肿 低钾血症 三 电解质代谢紊乱 低钠血症 水潴留是形成稀释性低钠血症的重要原因 可能与肝病时有效循环血量减少引起抗利尿激素分泌增加以及抗利尿激素灭活障碍有关 肝损伤 醛固酮的灭活 腹水 有效循环血量 醛固酮 钾排出 低钠血症 细胞外液渗透压 细胞水

4、肿 胆汁分泌和排泄障碍 黄疸 血红素 吞噬细胞吞噬 非酯性胆红素 白蛋白 肝细胞 Y蛋白 内质网 酯型胆红素 Y蛋白 毛细胆管侧胞膜 载体 毛细胆管 遗传 肝炎病毒 药物及毒物等原因使肝细胞对胆红素的摄取 运载 酯化和排泄等任一环节功能障碍时 均可产生高胆红素血症 临床表现为黄疸 凝血功能障碍 严重肝病时 患者有牙龈出血 粘膜 浆膜出血及皮下淤斑 主要由于肝合成凝血酶原 凝血因子和纤维蛋白原减少 以及脾肿大 脾功能亢进 血小板破坏过多所致 免疫功能障碍 1 细菌感染与菌血症 2 肠源性内毒素血症 Dysfunctionofimmunity 细菌感染与菌血症 Kupffer细胞是存在于肝窦内的巨

5、噬细胞 有很强的吞噬能力 能吞噬血中的异物 病毒 细菌及其毒素 这种吞噬能力在补体和纤维连接蛋白的协助下会变得更加强大 在严重肝病时 出现补体严重不足和血浆纤维连接蛋白的严重减少 Kupffer细胞吞噬功能严重受损 故并发感染率很高 肝病并发感染常见于菌血症 细菌性心内膜炎和尿道感染等 肠源性内毒素血症 由于大量侧枝循环的建立 可使来自肠道的内毒素绕过肝脏 不能被Kupffer细胞清除 直接进入体循环 严重肝病时 一方面由于肠壁水肿 使漏入腹腔内毒素增多 另一方面 肠粘膜屏障功能障碍 也使内毒素吸收入血增多 严重肝病时 肝内淤滞的胆汁酸 胆红素等均可使Kupffer细胞的功能抑制 对内毒素等清

6、除减少 而产生肠源性内毒素血症 肝性腹水 由于门静脉压升高所致肠及肠系膜等处淤血水肿 使毛细血管内流体静压升高和通透性升高 因小叶中央静脉和小叶下静脉受压 肝窦内压上升 血浆自窦壁漏出 部分经肝被膜漏入腹腔 肝细胞合成白蛋白功能降低 导致低蛋白血症 使血浆胶体渗透压降低 肝灭活作用降低 血中醛固酮 抗利尿激素水平升高 引起水钠潴留 Hepaticencephalopathy 第二节肝性脑病 肝性脑病 严重肝病时 从肠道吸收的蛋白质代谢终末产物 如氨 胺类 氨基丁酸等 不能被生物转化而蓄积于体内引起中枢神经系统发生严重功能障碍 患者表现出神经精神综合征 称肝性脑病 一 病因 一 病因 Etiol

7、ogy 晚期肝硬化 最常见 急性重型病毒性肝炎 严重急性肝中毒 晚期肝癌以及门 体循环分流术后的病人 二 分期 一期有轻微的性格和行为改变二期以精神错乱 睡眠障碍和行为失常为主经常出现扑击样震颤等三期表现为谵妄 狂躁和嗜睡四期则意识完全丧失呈昏迷状态 临床上称为肝昏迷 轻微性格 行为改变 睡眠障碍 行为失常 扑翼样震颤 昏睡 精神错乱 肝性昏迷 二 发病机制 Mechanism 肝性脑病的发病机制尚未完全阐明 大量病理形态学资料表明 中枢神经系统的形态学变化并不明显 一般认为 主要是由于脑组织的功能和代谢障碍所引起 其发生机制主要涉及以下几个方面因素 氨中毒学说 假性神经递质学说 血浆氨基酸失

8、衡学说 氨基丁酸学说 其他毒物在肝性脑病发病中的作用 Theoryofammoniaintoxication 一 氨中毒学说 2 氨对脑组织的毒性作用 intoxicationeffectofammoniaonbraintissue 1 血氨水平升高的原因 causesofbloodammoniaincreasing 如果合并上消化道出血 血液的蛋白成分在肠道细菌的作用下 可产生较多的氨合并肾功能障碍时 尿素排出减少 可使弥散入肠道的尿素增加 这些均使肠道产氨增加 氨生成过多 肝功能障碍 门脉血流受阻 肠粘膜淤血水肿 吸收功能 肠道细菌 氨基酸氧化酶 尿素酶 氨 肝性脑病患者昏迷前 可出现明显

9、的躁动不安 震颤等肌肉活动增强的症状 肌肉中的腺苷酸分解代谢增强 可使肌肉产氨增多 正常时 肾脏也可产生少量氨 如果尿pH偏低 进入管腔的NH3与H 结合成NH4 而被排出 如果患者由于通气过度 造成呼吸性碱中毒或应用了碳酸酐酶抑制剂利尿 则由于肾小管腔中H 减少 生成NH4 减少 而NH3弥散入血增加 也可使血氨增高 其他 肠道pH对氨的吸收也有类似的作用 当结肠内环境pH值降至5 0时 不但不再从肠腔吸收氨 反而可向肠道内排氨 此情况称为酸透析 临床上常应用肠道不易吸收的乳果糖等 使其在肠腔中被细菌分解成乳酸 醋酸 降低肠腔pH值 减少氨的吸收 而达到降低血氨的作用 肠道pH 氨清除不足

10、肝功能障碍时 因ATP生成不足及肝内酶系统尤其是精氨酸酶活性下降 致使鸟氨酸循环障碍 尿素合成减少 导致血氨增高 其次 肝硬化时通常存在门腔静脉间的侧枝循环或者门腔静脉吻合术后形成门腔分流 来自肠道的氨绕过肝脏 进入体循环引起血氨升高 肝脏合成尿素的鸟氨酸循环 intoxicationeffectofammoniaonbraintissue 2 氨对脑组织的毒性作用 干扰脑细胞能量代谢 影响脑内神经递质 氨对神经细胞膜的抑制作用 干扰脑细胞能量代谢 氨可以抑制丙酮酸脱羧酶的活性 使乙酰CoA生成减少 从而影响三羧酸循环的正常进行 与三羧酸循环的中间代谢产物 酮戊二酸结合 生成谷氨酸 同时又使还

11、原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸 NADH 转变为NAD 因而消耗了大量 酮戊二酸和NADH 造成ATP产生不足 氨与谷氨酸结合生成谷氨酰胺的过程中又消耗了大量的ATP 影响脑内神经递质 脑氨增多可导致脑内兴奋性神经递质 谷氨酸 乙酰胆碱 减少 而抑制性神经递质 谷氨酰胺 氨基丁酸 增多 机制 氨和谷氨酸结合形成谷氨酰胺 消耗了兴奋性递质谷氨酸 生成了抑制性递质谷氨酰胺 氨抑制了丙酮酸的氧化脱羧 乙酰胆碱生成不足 肝性脑病初期 氨消耗了谷氨酸 经谷氨酸脱羧酶作用形成的 氨基丁酸减少 晚期 高浓度氨抑制 氨基丁酸转氨酶活性 致使 氨基丁酸在脑组织中蓄积增多 氨对神经细胞膜的抑制作用 氨可与钾离子竞争通过

12、细胞膜上的钠泵进入细胞内 造成细胞内的钾离子减少 细胞缺钾 氨也可抑制神经细胞膜Na K ATP酶活性 影响细胞内外Na K 分布 进而影响膜电位和兴奋及传导等功能活动 Theoryoffalseneurotransmitter 二 假性神经递质学说 肝功能障碍时 体内产生一种与正常神经递质结构相似却功能甚微的假性神经递质 falseneurotransmitter FNT 聚集于脑干网状结构的神经突触部位 竞争性地取代正常神经递质 使神经冲动传导发生障碍 从而引起脑干功能障碍而导致昏迷 1 假性神经递质的形成 在脑干网状结构的神经细胞内 苯乙胺和酪胺在 羟化酶的作用下生成苯乙醇胺和羟苯乙醇胺

13、 这两种物质在化学结构上与正常神经递质 去甲肾上腺素和多巴胺相似 但其效能只相当于1 10左右 故称FNT FNT同样可被神经末稍摄取 贮存和释放 假性神经递质 正常及假性神经递质的结构 2 假性神经递质的致病机制 大脑皮质和脑干网状结构在维持意识方面起着十分重要的作用 上行激动系统在脑干网状结构中多次更换神经元 所经过的突触很多 突触在传递信息时所需的生理性神经递质主要有去甲肾上腺素和多巴胺 这两种兴奋性神经递质可被积蓄于网状结构神经突触部位的FNT取代 使上行激动系统的神经冲动传递发生障碍 因而大脑皮质不能维持在兴奋状态而出现昏迷 Theoryofplasmaaminoacidimbala

14、nce 三 血浆氨基酸失衡学说 肝性脑病患者或门 体分流术后的动物 常可见血浆氨基酸的失平衡 苯丙氨酸 酪氨酸等芳香族氨基酸 AAA 和色氨酸 蛋氨酸 天冬氨酸等升高 而异亮氨酸 亮氨酸 缬氨酸等支链氨基酸 BCAA 减少 血浆BCAA AAA比值从正常的3 4降至1以下 1 血浆氨基酸失衡的原因 肝功能严重障碍时 胰岛素和胰高血糖素的灭活减弱 两者浓度均升高 而以胰高血糖素的增多更显著 组织的蛋白分解作用增强 大量AAA由肝和肌肉释放入血 AAA主要在肝脏降解 肝功能严重障碍 使得AAA的降解能力降低 同时肝脏的糖异生作用减弱 AAA转为糖的能力降低 最终导致血中AAA含量增高 2 血浆氨基

15、酸失衡的后果 苯丙氨酸 酪氨酸在脑内经脱羧酶和 羟化酶的作用下 分别生成苯乙醇胺和羟苯乙醇胺 造成脑内假性神经递质明显增多 进入脑内的色氨酸在羟化酶和脱羧酶的作用下 生成大量的5 羟色胺 5 HT 5 HT是中枢神经系统中重要的抑制性神经递质 能抑制酪氨酸转变为多巴胺 同时5 HT也可作为假性神经递质被肾上腺素能神经元摄取 储存 释放 干扰脑细胞的功能 由此可见 血浆氨基酸失衡的后果是FNT生成增多而正常神经递质合成减少 使神经冲动传导发生障碍 aminobutyricacid GABA 四 氨基丁酸学说 GABA是人体内最主要的抑制性神经递质 在突触前神经元内 谷氨酸经谷氨酸脱羧酶作用生成G

16、ABA 储存在细胞胞质囊泡中 突触前神经元兴奋时 囊泡释放GABA进入突触间隙 与突触后神经元的受体结合 引起膜对Cl 的通透性升高 使突触后膜发生超极化 出现抑制性突触后电位 从而产生抑制效应 GABA与肝性脑病 昏迷 血中GABA主要由肠道细菌作用于肠内容物而产生 然后进入肝脏进行进一步代谢 肝功能 血脑屏障通透性 GABA分解 血中含量 侧枝循环绕过肝脏 GABA进入脑组织 与突触后神经元结合 抑制 意识障碍 五 其它毒物在肝性脑病发病中的作用 各种蛋白质 脂肪的代谢产物在肝性脑病中可能也有一定作用 其中主要有 硫醇 脂肪酸 酚等 硫醇使蛋氨酸和其它含硫氨基酸经肠道细菌代谢而产生的一类有毒含硫化合物 正常情况下可经肝脏分解 肝功能严重障碍时 血中硫醇浓度升高 从呼吸道排出 气味难闻 称为肝臭 硫醇的毒性作用是可抑制尿素的合成而干扰氨的解毒 抑制线粒体的呼吸过程 抑制脑内Na K ATP酶活性等 肝脏功能严重障碍导致肝脏清除脂肪酸不足 血中短链脂肪酸增多 短链脂肪酸可抑制脑神经细胞内Na K ATP酶活性 干扰膜离子转运 影响神经冲动的传导 酪氨酸经肠道细菌作用可产生酚 肝功障碍时