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1、危急值项目的应用评估 危急值的定义 危急值 criticalvalue panicvalue 极度异常的检验结果 如果不给予及时有效治疗 病人将处于危险的状态危急值报告制度最早由Lundberg 1972 提出 已经被世界各地所采用LundbergGD Whentopanicoverabnormalvalues MedLabObserver 1972 4 47 54 影响 其概念被广泛认可并使用 lundberg 钾 低值 2 8 高值 6 2 Kost 39个儿科医院 LumG YourText Emancipator 危急值概念首次提出 危急值临界表 危急值需根据临床需要调整 危急值的比较
2、研究 危急值的实践参数 政策和程序 近几年 危急值的定义 最常见危急值项目包括pH pCO2 pO2 Glu K Na Ca PT APTT WBC PLT等其它危急值项目肌酐 尿素氮 细菌培养阳性标本 HIV阳性 心肌损伤标志物 药物浓度及特别异常其它检验结果其它部门的危急值报告如心电图 B超 放射 危急值报告制度的现状 国内学者对危急值的概念 危急值项目设置 作用和意义等有所认识中国医院协会 2007年患者安全目标 第4点明确要求建立危急值报告制度管理体系要求ISO15189 美国病理家学会 CAP JCAHO等管理体系的有明确要求 危急值报告制度的现状 危急值应用的复杂性危急值报告涉及实
3、验室 护理部 临床医生 直接关系到患者的安全问题 越来越受到社会关注危急值报告制度一般通过电话报告 实验室和医护人员进行沟通 解释 要求接听者把结果重复一篇 并作相应记录确认危急值结果实验室一旦出现危急值 检验者在确认检测系统正常情况下 立即复检 确认是危急值过多的危急值报告会影响到实验室和临床的工作效率 增加成本 如何制定危急值报告制度 标准指南CAP关于危急值项目及危急值范围标准指南和调查报告可作为临床实验室设置和调整危急值项目的参考依据医院实际情况根据医院规模 专科特色 标本量等实际情况 制定符合实验室和临床要求的危急值项目和范围如县级医院 可以把危急值的高低限设得宽一点一些非危急值项目
4、的特别异常结果也可作为危急值报告 Itistimetoextendthelaboratorycritical panic valuesystemtoIncludevitalvalue LundbergGD MedGenMed 2007 9 20 浙江大学医学院附属第一医院检验科危急值项目列表 参照美国临床病理协会调查报告 并征求相关科室专家意见 危急值记录 如何设置危急值 如何调整危急值 如何评估危急值 危急值的数据挖掘过程 数据来源用Powerbuilder7 0软件开发工具从实验室信息系统中获取2006年所有的危急值项目原始数据以试验项目为单位保存为VFP的DBF数据库 内容包括标本号 申
5、请科室 试验结果 接收时间 报告时间等数据预处理对不符合规范的数据进行处理 如试验结果中包含 两次 二次 已复 等中文字符用VFP软件把这些字符删除 使用所有数据符合规范要求数据分析用VFP6 0的SQL查询语句对原始数据进行汇总用EXCEL和SPSS软件进行后期数据处理分析 图表现出各症状在K 2 8时变化较杂乱从2 6 2 8 2 8 3 0时 12个症状中有10个呈下降趋势2 8 3 0到3 0 3 2时 12个症状均呈下降趋势 危急值应用评估内容 危急值发生率危急值发生频度天内分布危急值发生频度周内分布危急值发生频度部门分布危急值范围调整危急值项目周转时间 危急值发生率 危急值发生率
6、危急值发生率 危急值发生率 2006年数据显示危急值占危急值项目的1 67 危急值数量尚可接受其中pO2的危急值数占该项目的8 81 主要与标本有关 部分动脉血其实是静脉血 如肾病中心的部分患者就是采集静脉血做血气分析 危急值发生频度天内分布 危急值发生频度部门分布 危急值发生频度周内分布 危急值分布特点分析 特点主要集中在上午 以急诊中心 血液病和移植病房为主 这些和医院的工作习惯 临床医疗特色等有关周分布危急值数在周一 四出现高峰 可能与医院周末关闭门诊 实验室休息 较多病人集中在周一做检验周四是手术高峰 同时部分病房医生习惯在周一周四两天复查住院患者的检查有关 危急值的来源危急值主要来自
7、住院患者 约占80 住院患者的危急值报告一般通知护士门诊患者的危急值报告是个难点 因为门诊患者流动性强 通常等实验室结果出来 报告给医生或护士时 往往很难找到患者 也可能会遇到门诊已经关闭等情况具备条件的实验室可通过信息系统查询门诊患者联系方式 通知患者及时复诊 以保证患者的安全 危急值范围调整依据 三大依据危急值项目的高低值结果分布图结合文献报道咨询临床专家为什么要调整太少不安全 太多不当回事在不影响患者安全的前提下 保证实验室 临床工作效率 减少电话报告数量 危急值项目危急值范围调整 例1 血钾危急值低限的调整 血钾的危急值主要集中在2 9 3 0mmol L咨询各相关科室专家后 认为此时
8、患者可能会有一些临床症状 但极少引起生命危险多篇文献报道K的危急值低限是2 8mmol L 包括全国临床检验操作规程 第三版 根据医院的医疗条件 尝试将K的危急值低限从3 0mmol L调整为2 8mmol L 血钾危急值的调整过程 在正式调整之前二个月K在2 8 3 0mmol L报告给临床时 询问患者情况 观察患者的临床症状 探讨其安全性症状评估重点回顾了近500份低钾患者的病历资料 结果显示患者是安全的正式调整以后资料表明 可以把K的危急值低限正式调整为2 8mmol L 危急值范围调整 例2 危急值范围调整 例3 WBC PLT危急值低限的调整 血液病病房占了近60 的PLT危急值数
9、占80 的WBC危急值数原因是血液病属重点专科 共有3个病区和1个骨髓移植病区 近100张床位 住院患者严格按疾病类别入住相关病区对骨髓移植患者来说 要摧毁受者体内原有的造血细胞 再新植入骨髓到外周血象恢复正常 一般需3 6个月白血病患者的血常规检测频率非常高 且许多危急值不是 危急值 过多的危急值报告反而会干扰临床工作 WBC PLT危急值低限的调整 PLT血小板计数的低值分布比较均匀 将血液病病房低限调整为10 109 L 可以减少一半以上的危急值数量 而普通病区的PLT可以上调为25 109 LWBC将血液病病房的白细胞计数低限调整为1 0 109 L 而普通病区的WBC可以上调为2 0
10、 109 L专科按病房专科的实际情况来调整危急值报告范围 可以提高实验室和临床的工作效率 满足患者的安全要求另外在差值校验 deltacheck 时 如果WBC和PLT前后两次的结果在短时间内相差50 也按危急值报告处理 危急值调整的原则 慎重每一次危急值范围的调整均应慎重 是实验室与临床协作的一个严谨 持续不断的过程危急目的是让真正的危急值危急起来 并尽可能地减少不必要的危急值观察调整后在一定期限内进行临床随访 以提高工作效率 促进患者安全 危急值项目周转时间 标本周转时间缩短周转时间是一项复杂的工作 涉及教育培训 仪器设备 工作流程等 从申请到报告每一个步骤都可能影响周转时间危急值项目周转
11、时间普通 急诊标本 白天或晚上 绝大部分危急值项目的实验室周转时间在1小时以内 符合临床和患者的需要血糖周转时间血糖的周转时间较长 需4h左右 主要是因为实验室的血糖检测是按平诊来处理 急诊血糖基本上是用床边快速检测实验室外周转时间危急值标本的实验室外周转时间可能会比较长要缩短周转时间 可采取不同的策略来进行 如通过完善的质量保证体系 来改进限速的步骤或流程 信息技术用于危急值制度 采用信息技术 可以进一步完善危急值报告制度如 开发危急值自动报警系统 当计算机系统检测危急值发生时 通过医院调度系统自动通知主管医师有关危急值的结果 并监督医生采取治疗措施可以缩短周转时间和提高治疗效率 降低医疗费用在检验报告上 对危急值结果作特别标识 如打印时字体加粗或添加警示标志等 醒目区别于一般的结果 小结 临床实验室应实施危急值制度需定期对危急值报告制度进行评估持续完善危急值项目和范围 解决危急值报告的限速阶段和影响因素提高危急值报告的效率 不断改进服务质量 保证患者安全 谢谢
