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1、 产科急腹症处理的新进展 2010 10 13 急腹症是一类以急性腹痛为突出表现 需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病 大多数急腹症的原因来自消化道和妇产科疾病 因其发病急 进展快 变化多及病情重一旦延误诊断或治疗不当 后果严重 妊娠期外科急腹症的诊断和处理是最具挑战性的诊断和治疗的难题之一 妊娠期急腹症的分类 妊娠伴随发生的急腹症妊娠相关联的急腹症妊娠直接导致的急腹症 妊娠伴随发生的急腹症 胃肠道系统急性阑尾炎急性胰腺炎消化性溃疡胃肠炎肝炎肠梗阻肠穿孔疝麦克尔憩室中毒性巨结肠胰腺假性囊肿泌尿生殖系统卵巢囊肿破裂附件扭转 输尿管结石肾盂破裂输尿管梗阻血管系统肠系膜上动脉综合征血栓形成 梗塞 肠系膜
2、静脉血栓形成 呼吸系统肺炎肺动脉栓塞其他腹腔出血脾脏破裂腹部创伤糖尿病酮症酸中毒 妊娠相关联的急腹症 急性肾盂肾炎急性膀胱炎急性胆囊炎妊娠期急性脂肪肝腹直肌断裂妊娠子宫扭转 妊娠直接导致的急腹症 异位妊娠侵蚀性葡萄胎或绒癌的子宫穿破子痫前期肝包膜下出血胎盘早期剥离妊娠子宫破裂妊娠子宫扭转孕期子宫壁静脉曲张破裂妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转或卵巢肿瘤破裂妊娠合并子宫肌瘤红色变性 浆膜下肌瘤蒂扭转体外受精 胚胎移植相关急腹症 异位妊娠 注意未次月经的询问注意检查妊娠试验注意宫角妊娠的问题注意残角子宫妊娠破裂 侵蚀性葡萄胎或绒癌的子宫穿破 手术治疗血管介入治疗 子痫前期肝包膜下出血 蛋白尿定量测定肝脏的特征
3、性损伤 门静脉周围出血 严重时门静脉周围坏死 肝包膜下血肿形成 亦可发生肝破裂子痫前期特别是对重度子痫前期 子痫患者脏器的监护 胎盘早期剥离 注意后壁胎盘的早剥目前临床上发现不明原因的胎盘早剥有增加的趋势 妊娠子宫破裂 目前发达国家子宫破裂最常见的原因为剖宫产术后瘢痕破裂我国最常见的原因是梗阻性难产和宫缩剂应用不当 剖宫产术后瘢痕破裂 产前常规做B超检查 了解子宫下段疤痕情况 对子宫下段厚度 3 5cm者可行阴道分娩 严格掌握阴道试产的指征剖宫产后阴道试产的适应症为 曾有1次子宫下段横切口剖宫产 并经详细查阅病历及询问病史 了解切口无延长及异常裂伤 术后无不明原因的发热 无产后出血及下腹痛者
4、本次分娩时前次剖宫产指征已不存在 无再次子宫损伤史 如穿孔 肌瘤剔除等 此次妊娠无明显头盆不称 患者愿意接受试产并了解阴道试产和再次剖宫产手术的利弊 试产的禁忌症为 前次切口为子宫体剖宫产或者下段因各种原因行 T 切口及切口两端正常 有切口感染或产后晚期出血 下腹疼痛 不明原因的发热 子宫切口记录不详或本次分娩时前次剖宫产指征依然存在 已有2次剖宫产史 多胎妊娠或臀位者不主张阴道试产 试产过程及要求临产后必须有专人守护观察 可以合理谨慎使用缩宫素 随时做好开腹手术的准备 一旦出现胎儿宫内窘迫 头盆不称或先兆子宫破裂 则应及时改行剖宫产 第二产程禁止加腹压 以防子宫破裂 适当阴道助产缩短第二产程
5、 产后注意检查宫腔 尤其是子宫下段疤痕处是否完整 妊娠子宫扭转 子宫颈较细长 子宫肿瘤或盆腔其他肿瘤的影响 以及子宫畸形 双角子宫 双子宫 时 可引起扭转 本病诊断上比较困难 常误诊为胎盘早剥 其临床经过与表现基本上是胎盘早剥的症状与体征 突发性的下腹部剧痛急性内出血症状腹部表现腹围大于妊娠月数 全腹有压痛 反跳痛 可发现腹肌轻度紧张 不似腹膜炎之紧张板状 胎位不清 胎心消失 子宫颈位置甚高阴道检查宫颈甚高 不易触到 宫口不开 内口紧窄 多数无任何分泌物 人工破膜困难 羊水呈血性 这点在诊断上很重要 对妊娠期急腹症患者 应警惕子宫扭转之可能 虽然诊断困难 但平时若有印象 特别是对子宫颈的位置和
6、子宫颈管的注意 可作出初步诊断 即使不能准确诊断 临床上发现有可疑之处 适当缩短观察时间 及时进行剖腹探查手术 对于子宫的复位保留也是有可能的 一经诊断 应立即剖宫取胎 术前应有输血准备 有休克先治休克 休克好转后再行手术 若扭转时间不长 程度不严重 及时手术 矫正子宫位置 子宫及附件仍有保留可能 如时间过长 宫壁血性浸润严重 使子宫不能收缩 则应行子宫切除术 孕期子宫壁静脉曲张破裂 突发性上腹撕裂痛和腹腔内出血症状外阴或阴道外有静脉曲张 可提示子宫壁静脉曲张可能若在妊娠晚期出现无法解释的腹痛 并有腹膜刺激症状与失血体征 甚至发生休克时 应警惕腹腔内出血 并及时作剖腹探查 急诊剖腹探查 术中仔
7、细检查子宫 卵巢 阔韧带及肝 脾等脏器 以明确诊断 积极止血 挽救母婴生命 往往需胎儿取出 子宫收缩后方能止血 妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转或卵巢肿瘤破裂妊娠合并子宫肌瘤红色变性 浆膜下肌瘤蒂扭转妊娠合并输卵管囊肿扭转体外受精 胚胎移植相关急腹症 流行病学 根据国外文献报道 妊娠期急腹症的发生率为1 500 635例 其中发病率最高的前两位疾病为急性阑尾炎 急性胆囊炎 妊娠合并外科急腹症的临床特点 症状方面 妊娠期子宫膨大 牵拉韧带可能产生疼痛 膨大的子宫覆盖盆腹腔脏器 下腹部疾病引起疼痛症状不明显 妊娠期孕酮增多 使胃排空延迟 食管下段括约肌张力降低 出现食物返流 常有恶心 呕吐 上腹痛等不适 易
8、与外科急腹症症状混淆 体征方面 妊娠期子宫增大右旋 使胃和小肠上移 将阑尾向外上方推移 并可压迫输尿管骨盆段 右侧更剧 增加了急腹症的诊断难度 妊娠子宫将腹壁牵升扩张 反应性逐渐降低 结果使通常作为诊断急腹症依据的肌紧张变得轻微 以致妊娠期急腹症不易早期识别 实验室指标方面 妊娠期血容量 心排出量 脉率及周围血流均增加 妊娠期血液稀释 红细胞压积下降 孕32 34周时降至0 32 0 34 但白细胞计数上升 孕中 晚期为9 10 109 L 分娩或应激状态时可达25 109 L 妊娠期血沉加快 血清碱性磷酸酶和淀粉酶轻度上升 急腹症时评价这些指标有一定困难 诊断 所有这些生理上的改变都增加了急
9、腹症的诊断难度 详细询问病史 认真体格检查 熟悉掌握妊娠期生理变化 均有助于作出正确的诊断 目前B超检查广泛应用于临床 B超检查正确性的提高 急腹症的确诊率明显提高 X线虽然对肠梗阻检查有特异性 因对胎儿不利 除非高度怀疑 我们主张尽可能不做此项检查 血尿淀粉酶的测定不但有助于急性胰腺炎的诊断 也为治疗手段的选择提供参考 因此所有可疑病人均应检查 现阶段可供选择的影像学检查手段 超声尚未发现有不良作用X线有剂量相关性的不良作用CT有剂量相关性的不良作用MRI尚未发现有不良作用ERCP仅推荐用于治疗用途 不做常规检查使用 妊娠期间的辐射情况 妊娠期辐射的后遗症 胎盘植入失败 畸形 生长发育迟缓
10、中枢神经系统异常 流产暴露剂量小于10rad时并不会增加胎儿死亡 畸形 生长发育迟缓的风险妊娠3 9周时接受辐射将带来高风险 妊娠期造影剂使用的风险 碘造影剂经过胎盘可能对发育中的胎儿甲状腺产生短暂的影响当有指征时可以应用钆造影剂经过胎盘不推荐在妊娠期使用动物实验表明该试剂可能会导致自然流产 骨骼及内脏异常的风险增大 MRI显影技术 理论上对胎儿的风险可能会产生局部的电磁场及电流射频辐射导致组织加热 没有研究表明MRI对胎儿和妊娠的结果有不良作用然而在妊娠期前三个月 MRI并不能任意使用应用MRI时应告知可能会产生目前不能发现的胎儿发育异常 治疗 治疗原则 处理孕妇患急腹症除考虑疾病原发灶的治
11、疗外 还应考虑流产 早产 胎儿存活及产妇的生命安全 需要及时手术治疗的急腹症 创伤急性阑尾炎肠梗阻消化道溃疡穿孔自发性内脏破裂 研究表明 导致母婴并发症及危险性的重要原因是腹部炎症的扩散和严重化 腹腔脓毒症和全身严重中毒 而非手术本身 妊娠早期 子宫增大不明显 对子宫刺激小 手术困难不大 手术还可以防止妊娠中 晚期的复发以及增加手术难度及危险性 妊娠中期 对卵巢囊肿蒂扭转等需尽早手术切除 手术需倍加小心 动作轻柔 避免过度刺激子宫引起宫缩 力求简单有效 术中不宜作全腹腔冲洗 抑制宫缩 妊娠晚期 在孕激素的影响下 局部炎症反应受抑制 子宫增大使大网膜不能移位包裹病灶 阑尾 卵巢移位 扭曲 粘连
12、内腔梗阻 促使阑尾化脓 穿孔 或卵巢缺血 坏死 炎症蔓延 且妊娠晚期 临床症状极不典型 体征可轻或无 易延误手术造成严重后果 因此需尽早手术消除症灶 防止炎症扩散 即使手术造成早产 婴儿大多亦能存活 且对孕妇影响不大 如果胎儿已成熟 可行剖腹产的同时 一并切除病灶 外科 妊娠合并急性阑尾炎妊娠合并脾破裂妊娠合并肠梗阻妊娠合并胆囊炎 胆石症妊娠合并胃 十二指肠溃疡穿孔妊娠合并急性胰腺炎 妊娠合并急性阑尾炎 是妊娠期最常见的外科急腹症在产前非产科手术的手术病例中约占25 其发病率与非孕期相同在妊娠期的三个阶段中发病率相近 症状和体征 右下腹痛 最可靠的症状食欲减退 恶心 呕吐 无特异性和敏感性右下
13、腹压痛 100 妊娠期阑尾的位置随子宫的增大向上向外向后移位 阑尾炎时压痛部位不典型 反跳痛 55 75 腹肌紧张 50 65 腰大肌症 较少见到在晚期妊娠时 子宫将腹壁牵升扩张 反应性逐渐降低 结果使通常作为诊断急腹症依据的肌紧张变得轻微 阑尾的位置 大多数参考文献提示妊娠期阑尾的位置在移动也有研究表明妊娠并不一定会改变阑尾的位置 2003 Hodjatietal 阑尾位置最终改变与否及移位的程度与盲肠的固定程度有关 实验室检查 无特异性 影像学检查 超声正常的阑尾显示较难 阑尾炎时右下腹麦氏点深压痛及其肿胀阑尾长轴显示 腊肠 状低回声区 有粪石者则出现强回声伴声影 合并阑尾周围脓肿示阑尾区
14、囊实性包块80 敏感性 非穿孔性阑尾炎28 敏感性 穿孔性阑尾炎 Dorisetal meta analysis 在晚期妊娠时 由于技术困难导致准确率低 Valuesarefromsmallstudyof45pregnantpts FieldingandChin 2006 CT94 敏感性94 特异性 MRI100 敏感性96 特异性 在症状出现后手术时间延误24小时以上时穿孔的风险高达66 非穿孔性阑尾炎 胎儿死亡率1 5 穿孔性阑尾炎 胎儿死亡率20 35 产妇死亡率1 局限性腹膜炎可以导致83 的早产宫缩术后第一周是早产发生率最高的 剖腹手术为阴性结果可以高达35 但仍在可接受范围瑞典文
15、献总结778例疑急性阑尾炎中 总手术诊断符合率为65 早妊期手术诊断符合率可达77 而中孕期为57 Cunningham等 2001 强调 即使因误诊而切除了一条正常阑尾也比延误手术时机而致阑尾穿孔 腹膜炎 流产为好 Sharp 1994 总结自1963 1985年6篇文献妊娠期阑尾炎712例中阴性开腹率为20 30 由于孕妇免疫功能低下和网膜上推致使阑尾炎易穿孔 穿孔后不宜局限 常导致流产或早产 因此妊娠期合并急性阑尾炎一旦确诊且症状无缓解趋势时应立即手术 发生弥漫性腹膜炎时的措施 四代头孢 氨苄青霉素 甲硝唑 术前吸氧根据胎儿的妊娠时间可以考虑立刻进行剖腹产手术在有胎儿缺氧时需要行气管插管
16、和机械通气 有下列指征时可先行剖宫产术再行阑尾手术手术中阑尾暴露困难阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎 盆腔感染严重 子宫 胎盘已有感染征象胎儿已足月或近足月且胎肺成熟者 急性胆囊炎 发病率仅次于阑尾炎的外科合并症妊娠期合并胆囊炎的病人中90 是由于胆石症引起妊娠期间胆石症的发病率为3 5 10 在妊娠期合并胆石症的病人中仅有30 40 会有症状 孕妇胆道疾病增多的原因 妊娠中 晚期孕妇胆囊容量增加2倍 妊娠期孕酮水平上升 使胆囊排空延迟 孕妇血中游离和酯化的胆固醇增加 使胆汁中胆固醇饱和度增加 胆酸池变小 妊娠期胆汁酸增加 胆固醇分泌增多 加上孕激素使胆道平滑肌松弛 胆囊排空缓慢 有利于形成结石 结石一旦嵌顿 即促使急性胆囊炎的发生 临床表现与非妊娠期相同 只是Murphy征阳性在孕妇不多见 超声典型图像 胆囊肿大 轮廓模糊 胆囊壁弥漫性增厚且呈双边影 甚至于壁周边呈现液性暗带 胆囊穿孔或将要穿孔时周围出现局限性片状暗区 胆囊腔内透声差 常伴有结石 以颈部居多 表现为胆囊腔内可见强光团伴声影 改变体位可见移动 颈部结石嵌顿时超声显像颈部内强光团改变体位不移动 超声莫菲征阳性 治疗 既往多数学者
