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1、 手部血管解剖及临床应用 Contents 手部血管的认知 手部的血管供应主要来源于尺动脉和桡动脉骨间前动脉和骨间后动脉的分支 这些血管在腕部形成动脉网 在掌部形成动脉弓 动脉网与动脉弓之间 存在在更多交通支吻合 构成交通舒畅通道 保证手在捏 持 抓 握等多种功能位上仍保持充分的血供 Table 1 腕掌网 腕掌网位于旋前方肌远侧 这个动脉网的组成 近侧的分支来自桡动脉 尺动脉和骨间前动脉的腕掌支 远侧的分支来自掌深弓的返支 2 腕背网 腕背网位于伸肌腱深面 这个动脉网的组成 近侧来自桡动脉 尺动脉和骨间后动脉的腕背支 远侧来自掌深弓的穿支 腕背网发出第2 3 4掌背动脉 供应相应手指背侧近端
2、血运 当腕背网损伤时 由于断裂后的掌深弓穿支易回缩至手掌内 造成拇收肌深面的血肿 3 掌浅弓 掌浅弓是手部两大动脉弓之一 血供来源以尺动脉掌浅支为主 与桡动脉的末梢分支之一 掌浅支 拇主要动脉或示指桡侧动脉 吻合组成 Diagram 完全型 不完全型 掌深弓 4 掌深弓 掌深弓位于指深屈肌腱与骨间肌之间 其凸缘约比掌浅弓近1 5cm 掌深弓由桡动脉掌深支与尺动脉掌深支吻合组成 由掌深弓发出较恒定的第2 3 4掌心动脉 向远侧行至相当于掌指关节处 与指掌侧总动脉相吻合 类型 5 手指的动脉 手指的掌侧和背侧均有对称性分布的4条动脉 作为手指的血供来源 主要依靠管径粗大的掌侧固有动脉 细小的背侧动
3、脉所起的作用较小 为此 在断指再植术时 仅需吻合指掌侧固有动脉即可 每个手指两侧的指掌侧固有动脉的管径也有规律性 即 桡侧3个手指的尺侧指掌侧固有动脉的管径较粗 而尺侧2个手指的动脉则以桡侧的较粗 断指再植时 可依据上述规律 优先吻接血供占优势侧的动脉 手指外伤是手外科最常见的损失之一 手指皮肤缺损 肌腱骨质外露 常常需要选择合适术式进行修复 下面我们我来一起探讨一下关于手部指固有动脉的一些临床案例 李强 男 三十二岁 因机器伤致左示指中节指背皮肤软组织缺损肌腱外露三小时入院 术前 术后 术前讨论 手指皮肤缺损的修复方法 手指皮肤缺损的手术修复方法众多 主要根据 受区修复重建好 供区破坏损失小
4、 成活率高 操作简单易行 的原则针对患者损伤的程度选择合适的术式 推进皮瓣仅适宜修复指端小面积皮肤缺损 对于带蒂的邻指皮瓣 大鱼际皮瓣 虽然供区皮肤质地较好 但存在伤指长时间固定 容易出现关节僵硬 而且需要二次手术断蒂 住院时间长 指动脉逆行岛状皮瓣需牺牲手指一侧的指动脉 损伤较大 掌背动脉皮瓣旋转点位于指蹼近侧1 5cm 旋转弧度小 适宜修复近节 中节的皮肤缺损 掌背遗留较大手术瘢痕 且部分患者第3 4掌背动脉缺如 增加了手术风险 髂腹股沟皮瓣质地差 皮瓣臃肿 需要多次手术修形 主要用于手指皮肤脱套伤 指再造手术 指动脉背侧支逆行岛状皮瓣由于不损伤指固有动脉 损伤小 以近节或中节指背固有动脉
5、背侧支为蒂 适宜修复末节指腹较大面积皮肤缺损 术后指腹饱满 外形佳 也适宜修复中节指背皮肤缺损 优点 1 指固有动脉背侧支在手指恒定穿出 变异少 旋转点选择较随意 皮瓣设计相对掌背皮瓣容易 2 血管蒂部较短 供区与受区相邻 不破坏指动脉 损伤小 3 手术操作层次较浅 解剖清晰 手术操作简便 4 皮瓣质地 色泽 受供区相似 缺点 1 术后指背留有瘢痕 影响美观 2 术后皮瓣两点辨别觉5 10cm 重建手指感觉差 皮瓣设计 根据创面大小在近节或中节指背皮肤设计略大于创面的皮瓣 皮瓣设计成水滴形 旋转点选择最靠近创面近点的一侧 皮瓣旋转点的选择需注意旋转点周围皮肤有无辗挫伤 旋转点不要越过手指侧中线
6、 拇指旋转点尽量选择在拇指桡侧 避免虎口挛缩指动脉背侧支的穿出点及其走行方向作为皮瓣的旋转点及轴线 皮瓣切取 血管蒂部向两侧锐性剥离 保证血管蒂周围有宽约0 5cm以上的筋膜组织 不必刻意显露指背动脉背侧支 松止血带 观察皮瓣血运 如皮瓣边缘渗血活跃 即可逆向旋转皮瓣至创面 皮瓣和创缘作间断缝合 注意蒂部不能成锐角 扭曲或过紧过松 前臂内侧取皮 剔除皮下组织覆盖供区创面 打包加压包扎 取皮区拉拢缝合 手部静脉形态结构特点 1 深层静脉细小 浅部静脉粗大 2 掌侧静脉细小 背侧静脉较粗 3 远侧静脉血流向近侧 掌侧静脉血流向背侧 4 深部静脉血流向浅部 手指静脉 手指静脉 深静脉 浅静脉 交通支
7、 手掌浅静脉 手掌深静脉 手掌深浅交通支静脉 手掌静脉 手的浅静脉在背侧 远较深静脉重要 最后回流至头静脉及贵要静脉 是断指再植或拇 手 指再造的主要血液回流通道 说到这个断指再植下面来跟大家一起共同学习一下 1 完全离断型 不完全离断型 2 完全离断 无连续或无生机组织连续 3 不完全离断 小于断面截面积1 4 周径1 8 断肢再植分型 按伤情分类 1 切割性离断 整齐 组织损伤轻 2 压砸性离断 皮肤挫伤 骨折严重 血管损伤 3 旋转撕脱性离断 皮肤缺损 肌腱 血管抽脱 4 人畜咬伤性离断 污染重 龃嚼伤 5 复合伤性离断 爆炸 热压 冻伤及机械化学伤 组织多重损伤 血管危象 继发坏死及感
8、染发生率高 顺行法 清创 骨关节固定 伸肌腱缝合 指背静脉缝合 指背皮肤缝合 指屈肌腱缝合 指固有动脉神经缝合 指掌侧皮肤缝合 逆行法 清创 掌侧皮肤缝合 指掌侧固有动脉神经缝合 指屈肌腱缝合 骨关节固定 伸肌腱缝合 指背静脉缝合 指背皮肤缝合 断肢再植的顺序 1 吻合前先让动脉喷血 2 预防痉挛用3 罂粟碱局部注射 3 防止扭曲 张力适中 以断端间距0 8 1 0cm或最大牵拉长度的1 2为佳 4 短缺 2cm 应做血管移植 移植长度应长1cm 5 动静脉比例1 2或2 3 断肢再植注意事项 一般要求两端截短 mm 小儿 mm左右 尽量保证关节完整 或半关节成形 除拇指掌指关节外 一般不做关
9、节融合 小儿应保留骨骺及近关节部 骨关节缺损有条件应一期重建 指骨 关节固定 常见方式为 以内固定为主 纵向贯穿克氏针法 交叉克氏针法 微型钢板法 钢丝法 微型螺钉法 经验以纵向贯穿克氏针法较简便实用 原则 固定稳定 省时简便 破坏性小 指骨固定方式 1 固定前需将指骨两断端挫平 穿针需选准中心点 两断端间避免软组织嵌入 固定后应纵向用力合拢 防止旋转 歪斜 2 粉碎性或骨缺损应尽量保留骨组织完整 必要时可采用一期骨移植 3 关节或半关节成形应尽量修复关节囊及周围组织 关节缺损可一期行关节移植重建 指骨固定注意点 根据再植顺序 一般按指伸肌腱 指深屈肌腱 指浅屈肌腱的顺序 滑车处应修复滑车 修
10、复原则伸肌腱 2 5指 在中节指骨至止点处离断 只修复中央腱 在掌指关节与近侧指骨近侧半离断修复中央腱和侧间束 止点撕裂应固定指骨或钢丝固定 方式 字或 U 型缝合 肌腱的修复 原则 一期修复 深 浅肌腱同时修复包括腱鞘及滑车 在中节指骨中段至末节止点离断只修复指深屈腱 在中节指骨基底近侧则应依次修复深 浅肌腱 张力先调整好再缝合 呈手静息位 严重创伤可单一修复指深腱或二期修复 屈肌腱 无论采用何种方式缝合 应将两断端修剪整齐 对合时避免扭曲 张力在缝合前应调整好 以手静息位张力或临指张力为标准 缝合后将肌腱吻合口用9 0的线环绕缝合 消灭粗糙面 有条件将腱鞘一期修复 肌腱缝合注意点 随着再植
11、研究的深入 指神经的作用越来越受到人们的重视 有人对不修复 修复一侧或两侧做随访比较 结论 凡两侧修复 指痛 温 触觉恢复快 两点辩别觉精度高 外观饱满 出汗良好 单侧或不吻合差 指神经的修复 指静脉修复 根据标志寻找 修剪挫伤血管壁至正常段 剥离3 5mm外膜 清除腔内血块 异物 冲洗 吻合 方法自选 原则 口径相当 避免骑跨 锐角或扭曲 张力适中 防止皮肤缝合压迫血管 清创时应先将皮肤与皮下静脉层剥离开 修剪外膜一定要彻底 断端口的丝状物尽量清除干净 3 缝针不能太密 太紧 应均匀适度 以不渗漏血为佳 4 缝毕先不剪线 做前后及左右壁的对应牵拉试验或钳夹过血试验确定血流通畅 静脉修复注意点
12、 清创 首先分辨健康与非健康段界限 红线征 缎带征 剪除3 5mm的外膜 清除管腔内异物 血凝块及絮状物 血循环再通征象 镜下勒血实验 干瘪变丰满 苍白变红润 指温恢复 小切口出血 指动脉的修复 动脉痉挛 3 罂粟碱或2 利多卡因外膜下或血管周围注射 同时静脉给药 用显微镊子顺行挤压血管或用手由掌向远端挤压 40 C温盐水湿附 动脉栓塞 清创不彻底 缝合质量 高血凝状态 重新清创吻合或血管移植 静脉栓塞 剪除该段重新吻合 血管危象的处理 综上所述 断肢再植是一项操作水平较高的显微外科手术 不仅需要医生具有高超的水平 还要求术后的精心护理 术后一周内应严密观察患者的病情 知道患者卧位 饮食 未患者营造一个良好的环境 预防感染 血管危像等并发症 待患者病情稳定后 指导患者进行患肢功能锻炼 从而促进断指各项功能的恢复 感谢您的聆听
