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1、心力衰竭的诊断与治疗 心力衰竭是心脏病治疗的最后大战场Braunwald 无症状症状性 心力衰竭分类及其死亡危险 冠心病高血压瓣膜病原发性心肌病 ClassI ClassII ClassIV ClassIII 既往心梗糖尿病合并高血压既往心衰住院史 临床稳定期 临床上难治性 反复住院治疗的心衰 死亡率无症状 轻度中度严重20 5年25 2 5年50 1年 NYHA 心力衰竭分期 心力衰竭高危期 STAGEA具有发展成心力衰竭的高度危险STAGEB无症状左室功能异常心力衰竭期 STAGEC曾经或现有心力衰竭症状STAGED心力衰竭终末阶段 心力衰竭分期 是NYHA分级的补充 但不能替代NYHA分
2、级NYHA分级 在具体病人可上下变动 对治疗的反应和 或疾病进程不同 分期 随心脏重构加重只能进展 心力衰竭已经成为日益严重的公共卫生问题 美国资料心力衰竭人数 500万人每年新诊断心力衰竭人数 55万人每年因心力衰竭门诊 12 1500万人每年因心力衰竭住院日 650万天2001年主要死于心力衰竭者 5 3万人 心力衰竭是老年疾病 美国资料年龄超过65岁 心力衰竭患病率1 心力衰竭是老年医疗保险最常见的诊断疾病心力衰竭诊治费用是老年医疗保险中耗资最高的疾病 城市乡村P1 1 0 8 0 054北方南方P1 4 0 5 0 01女性男性P1 0 0 7 0 05 中国成年人慢性心力衰竭患病率调
3、查 ChinJCardiol 2003 31 3 6 心力衰竭 病因演变诊断策略治疗评估预防为首 感染心律失常水钠潴留体力过劳情绪激动环境气候的急剧变化心脏负荷增加 妊娠分娩等 不适当减药或停药 洋地黄利尿剂等 合并甲亢贫血肺栓塞 诱发 加重症状的因素 中国慢性心力衰竭病因学的变化 数据取自中国不同城市的42个中心ChinJCardiol 2002 30 450 454 例数 10 714 冠心病 高血压 风湿性瓣膜病 其他 感染心律失常水钠潴留体力过劳情绪激动环境气候的急剧变化心脏负荷增加 妊娠分娩等 不适当减药或停药 洋地黄利尿剂等 合并甲亢贫血肺栓塞 诱发 加重症状的因素 心力衰竭的诊断
4、策略 临床表现 症状呼吸困难劳力下降液体潴留 体征心脏扩大肺部啰音奔马律基础病变 全面采集病史 体格检查提供病因线索 冠心病 心脏瓣膜病 高血压 心肌病 先心病 甲亢等 心力衰竭诊断 一 临床表现 症状呼吸困难劳力下降液体潴留 体征心脏扩大肺部啰音奔马律基础病变 全面采集病史 体格检查提供病因线索 冠心病 心脏瓣膜病 高血压 心肌病 先心病 甲亢等 心力衰竭诊断 一 评价结构和功能异常 完整的病史和体格检查 心脏远达片 心胸比 二维超声心动图及多普勒检查 放射性核素心室显影 BNP 心力衰竭诊断 二 诊断心包 心肌或心脏瓣膜疾病心脏几何形状室壁运动情况LVEDV LVESV LVEDD LVE
5、SD LVEF正常值LVEF 50 LVEDD男 55mm 女 50mm推荐采用2DE的改良simpson法测量左室容量及LVEF 心力衰竭诊断 二 二维超声心动图及多普勒检查 应用流程图 呼吸困难 虚弱 运动受限等症状 NT proBNP 慢性心衰 转至心脏专科 继续下一步诊断 阳性 阴性 心力衰竭诊断 二 proBNP临床应用 辅助诊断心衰 辅助判断进展期心衰患者预后 研究数据显示 浓度与心衰分级的关系 ElecsysproBNP NT proBNP中位值浓度 pg ml NYHA 纽约心脏协会 心衰分级 27 176 245 378 1747 数据来自2001年12月评测报告 proBN
6、P临床应用 续 Control 1800 1500 1200 900 600 300 0 左心室增大 左心室收缩期容量增加及LVEF 40 有基础心脏病的病史 症状及体征有或无呼吸困难 乏力和液体潴留 水肿 等症状 收缩性心力衰竭的诊断 特点 左室容量和收缩功能正常左室充盈压升高诊断 ESC2005 存在CHF的症状和体征 左室收缩功能正常或仅轻度异常 有左室松弛异常的证据 舒张性心力衰竭的诊断 NYHA心功能分级 级 日常活动无心衰症状 级 日常活动出现心衰症状 级 低于日常活动出现心衰症状 级 休息时出现心衰症状 心力衰竭诊断 三 心功能不全的程度判断 6min步行试验轻度 步行距离426
7、 550米中度 步行距离150 425米重度 步行距离 150米 心力衰竭诊断 三 心功能不全的程度判断 测体重颈静脉充盈 肝颈静脉回流征肺和肝充血程度 肺部啰音 肝脏肿大 下肢和骶部水肿 腹部移动性浊音 心力衰竭诊断 四 液体潴溜及严重程度判断 及时准确的诊断是治疗疾病 改善疾病预后的基础随着对心衰认识的深入 诊断的理念也应随之更新 心力衰竭的治疗评估 症状的改善 NYHA心功能分级运动耐力的客观指标 6min步行试验心肺运动试验BNP 心力衰竭治疗评估 临床状况的评估 心脏远达片 心胸比 二维超声心动图及多普勒检查LVEDDLVESDLVEF放射性核素心室显影 心力衰竭治疗评估 心脏结构和
8、功能改变 死亡 猝死 症状恶化 心力衰竭加重需要增加药物剂量或新药 其他原因需住院 心力衰竭治疗评估 综合评价疾病进展 是否处理了基础疾病 是否改善了心肌的生物学性质 是否阻止或延缓了心衰的发展进程 心力衰竭治疗评估 需要考虑的问题 NYHA分类 慢性心力衰竭现代治疗方案 IIIIIIIV 利尿剂ACEI blocker Digoxin醛固酮拮抗剂运动 他汀类 InstageIVuse blockeronlyifpatientisstable Gomberg Maitland etal ArchInternMed 2001 161 342 352 尽管存在大量的临床试验证据 专家共识 治疗指南
9、 各种有效治疗方案未能充分应用于患者 FonarowGC RevCardiovascMed 2002 3 S2 S10 指南与实践的差距 高危人群 未诊断 治疗中 未治疗 实施指南 心血管疾病治疗 NCEP NationalCholesterolEducationProgram PearsonTAetal ArchInternMed 2000 160 459 467 18 医生知晓指南不等于执行指南 95 医生知晓NCEP指南率 病人治疗达标率 比例 0 20 40 60 80 100 CHF患者应用循证医学指导的治疗方案比例 病人治疗率 2300 7883Patientshospitaliz
10、edwithHF priorknowndxofsystolicdysfunctionHF outpatientmedicalregimen ADHERERegistryReportQ12002 4 01 3 02 of180USHospitals LVEF 0 40 Excludespatientswithdocumentedcontraindications 大学附属医院对HF患者应用循证医学治疗方案比例 PercentofPatients UniversityHospitalConsortiumHFRegistry 33centers 1239patients Year2000 Outpa
11、tientregimenbeforeHFhospitalizationinpatientswithStageCHF 2000年中国部分医院心力衰竭住院患者治疗现状 53 40 4 ACE抑制剂 受体阻滞剂 Percent 0 10 20 30 40 50 19 0 ChinJCardiol2002 450 454 硝酸酯 60 心衰定义 没有症状 不诊断心力衰竭 未能治疗心衰病生理 过度使用血管扩张剂与正性肌力药物忽视 受体阻滞剂预防心源性猝死作用病人评价 体征与左室功能不匹配 心力衰竭治疗不当的多个误区 现有各种治疗方案中 只有抑制交感神经和肾素 血管紧张素 醛固酮系统的药物可以降低死亡率
12、治疗目标 CaliffRMetal JAMA 2000 283 1335 1337 对 受体阻滞剂的误解 中国人 受体阻滞剂耐受性差心功能恶化逐渐上调剂量需要密切监护 困难 耗时密切的随访缺少经济支持担心 COPD患者无法使用常见并发症 情绪压抑 易疲劳 性功能障碍 抑郁症状无明显增加易疲劳 每年每57名应用患者增加1例性功能障碍 每年每199名应用患者增加1例 受体阻滞剂常见不良反应 15个随机研究荟萃分析 35 000患者 KoDT etal JAMA 2002 288 351 357 心力衰竭患者 受体阻滞剂用量 药物起始剂量目标剂量卡维地洛3 125mgbid6 25to25mgbid
13、比索洛尔 1 25mgqd10mgqd美托洛尔缓释片12 5to25mgqd200mgqd AdaptedfromEurHeartJ 2001 22 1527 1560 循证医学指导有效的药物足够的剂量 慢性心力衰竭的患病率是巨大的公共卫生经济负担大量心力衰竭潜在人群 来自于我们巨大的人口负担近年来人口快速老龄化生活水平的提高和生活方式的改变产生了众多高血压患者早期血管重建技术和缺血性心肌病增加 低知晓率 低治疗率 低达标率 结论1 抑制交感神经和肾素 血管紧张素 醛固酮系统药物长期治疗可获得长期益处但是临床指南 试验结论与临床用药实践存在着巨大的差距 特别是小医院和社区医院 结论2 我们面对巨大的挑战 如何缩小指南与实践的差距 通过 继续教育建立心力衰竭的相关学术机构建立心力衰竭的服务模式开展心力衰竭的研究 结论3 我们的基础 发展指南 我们的目标 实施指南 消除差距 解决方案 谢谢
