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1、蛛网膜下腔出血 青岛大学医学院附属医院神经科赵仁亮 第一部分蛛网膜下腔出血 subarachnoidhemorrhage SAH 概述 病因 病因频度 CT显示出血的部位特征性表现动脉瘤破裂85基底池或无出血非动脉瘤性中脑周围出血10基底池CT示出血不常见病因5动脉夹层分离 透壁性 基底池发病前有颈部外伤或疼痛后组脑神经麻痹 小脑 脑动静脉畸形脑表面CT常可见血管性病变硬膜动静脉瘘基底池有颅骨骨折史脊髓周围血管性病变基底池下颈部或背部疼痛 放射痛或脊髓功能缺损脓毒性动脉瘤通常位于表面病史 发病前发热或不适垂体卒中常无视神经或动眼神经功能缺损 CT示腺滥用可卡因基底池或脑表面病史外伤 无挫伤 基
2、底池或脑表面病史原因不明 一 颅内动脉瘤以动脉瘤的位置分为 颈内A系占90 椎基A系占10 颅内多发性动脉瘤约占20 以两个多见 亦有三个以上者 动脉瘤破裂的危险因素 年龄偏大动脉瘤的大小和部位既往发生过由于动脉瘤导致的SAH 危险因素增加11倍 动脉瘤家族史高血压吸烟 增加11倍 中到大量饮酒使用可卡因身材瘦长怀孕 20 以上在怀孕和产后的早期破裂 二 非动脉瘤性中脑周围出血发生于20岁以上 多在60 70岁时发病 1 3的患者症状出现前有大强度的活动 临床 头痛发作较A瘤性出血更常呈渐进性 数分而不是数秒 意识丧失和局灶性症状少见 但仅是短暂性的 约1 3的患者有短暂性遗忘 起病时癫痫发作
3、可以排除此诊断 CT 漏出的血液局限于中脑周围的脑池内 出血的中心紧邻中脑前方 出血不会蔓延到大脑外侧裂或大脑纵裂前部 侧脑室后角也可沉积一些血液 但明显的脑室内出血或出血蔓延至脑实质内则提示动脉瘤性出血 应排除这种特殊情况 预后良好 恢复期短 临床表现 1 年龄及性别2 诱因及先兆症状发病前多有明显诱因 如剧烈运动 过劳 激动 排便 咳嗽 饮酒等 少数可在安静状态下发病 12 34 20 50 确诊为SAH前nd nw有明显的或非寻常的严重头痛 预警性头痛 其特点 头痛可在任何部位 可单侧也可双侧 约50 发生在大量SAH之前通常突然起病 通常存在1天或2天 但也可持续数分钟至数小时或2周不
4、等 70 出现伴随症状和体征大约30 病例有恶心和呕吐 30 患者有颈部疼痛和僵硬 15 有视觉改变 如视物模糊或双影 20 的有运动或感觉障碍 疲乏 眩晕或意识丧失各20 约50 患者会看医生 但常被误诊 3 SAH的典型临床表现90 存在头痛 经典的头痛 突然 剧烈和持续性 经常伴有恶心 呕吐 脑膜刺激征 局灶神经系统症状和意识丧失 爆炸样头痛 一生中最剧烈的头痛 12 感觉到破裂 8 头痛从轻度逐渐加重 92 一发病即非常剧烈 可发生在任何部位 可单侧或双侧 75 表现头痛 恶心和呕吐 66 突然发生头痛伴有意识丧失或局灶缺损 50 无或仅有轻度头痛和轻度脑膜刺激征或中度至重度头痛不伴神
5、经功能缺损或颅神经麻痹 75 在SAH最初24h和第4d有颈强直 74 85 83 75 在最初24h 40 意识清楚 67 言语流利 69 运动功能正常 50 的表现与脑膜炎相似 头痛 颈项强直 恶心 呕吐 畏光和低热 33 以上患者存在短暂的意识丧失 实验室检查 1 颅脑CT是确诊SAH的首选检查 尚可提供以下信息 1 出血量和病情的严重程度Fisher据SAH的严重程度及积血部位分级 级 未发现血液 级 血液层厚 1mm 遍及整个蛛网膜下腔 级 出血层厚度 1mm 级 位脑实质血肿或脑室积血 2 推测出血源 前半球间裂大量积血或侧脑室出血可能是前交通动脉瘤 一侧视交叉池出血提示颈内动脉瘤
6、 后交通动脉瘤 外侧裂最外侧出血大多是大脑中动脉瘤 第四脑室出血提示小脑后下动脉与椎动脉接合处动脉瘤 此外 有时CT还可发现多个出血源 3 可证实紧急处理的合并症如急性脑积水或脑内血肿等 4 CT还有助于区分原发性SAH和脑外伤外伤性SAH的血液通常局限于脑凸面的浅沟内 且邻近骨折或脑挫伤处 CT检查也有一定的局限性 这是造成SAH临床误诊的原因之一 1 CT检查距发病时间越长 敏感性越低或不能检出 CT扫描越早 阳性率越高 Adams研究 1d95 2d90 5d80 7d50 国际合作研究 1d86 2d76 5d58 2 少量出血可因CT层面范围偏差出现假阴性 即使是在出血后12h内行C
7、T检查 采用先进的CT机 SAH患者仍有约2 的阴性率 Hct小于30 可出现阴性 CT显示出血密度高低有Hb决定 Hb小于100g L可表现为等密度 一般认为CSF细胞总数达2000个以上者 CT扫描呈高密度影 出血2周以上者高密度影消失 3 技术因素 如扫描层厚和移动伪影等 4 存在广泛的脑水肿时 无论是否存在脑死亡 CT都有可能出现SAH假阳性诊断 2 腰穿脑脊液检查有诱发脑疝的危险 只有在无条件做CT而病情允许的情况下 或CT检查阴性而临床又高度疑诊SAH时才考虑进行 首要的原则是 从出现头痛到腰椎穿刺的间隔时间至少要6h 最好在12h后进行 表2 CSF穿刺损伤出血和病理性出血的鉴别
8、鉴别要点损伤出血病理性出血三管试验逐渐变淡 个别无变化 均匀一致放置试验可凝成血块不凝离心试验上层液无色红色或黄色潜血试验阴性阳性细胞形态正常 完整皱缩 无特异性 出现含RBC的吞噬CCSF压力正常常升高 3 脑血管造影DSA是检测动脉瘤的金标准费时 微创 A瘤在操作过程中有可能再次破裂 总的破裂率为1 2 造影后6h内的破裂率为5 高于预期破裂率 若血管造影阴性 注意最初CT上出血的模式很重要 CT显示动脉瘤性出血的患者似乎是重复血管造影的最明确指征 重复血管造影应遵循选择性原则 如第1次造影后有CVS或再出血 重复造影阳性率为0 22 5 2周后行第2次动脉造影的指征 1 发现血管痉挛 2
9、 首次CT扫描显示动脉瘤样出血者 3 蛛网膜下腔出血较少或较多 尤其是在SAH后4天内CT扫描发现大脑纵裂额叶底部大量出血时 若CT提示可能为动脉瘤性出血而DSA检查阴性 则可有以下几种解释 1 技术原因 如倾斜投射不充分 2 血管痉挛引起的血管变窄 3 动脉瘤颈或整个囊血栓形成 4 邻近血肿的压迫可使动脉瘤闭塞也可妨碍其显影 特别是前交通动脉的动脉瘤 5 动脉瘤太小 在破裂时被破坏 MRA对直径3 15mm的动脉瘤检出率可达84 100 但显示动脉瘤颈部和穿通支动脉不如DSA 对发现血管畸形很有帮助 但因其空间分辨率较差 远不能取代 最近研究表明 每例患者至少发现1个动脉瘤的敏感性为69 1
10、00 而检测所有动脉瘤的敏感性为70 97 特异性为75 100 CTA敏感性为85 98 与MRA的敏感性相同 具有微侵袭性 静脉增强检查危险 对比剂过敏 肾功能不全 脱水和糖尿病等 对MRA检查禁忌症的患者 例如装有心脏起搏器 颅内强磁性银夹 严重的幽闭恐怖症患者可选择螺旋CT检查 诊断 突然发病 有剧烈头痛 恶心 呕吐和脑膜刺激征阳性的患者 无局灶性神经缺损体征 伴或不伴有意识障碍 可诊断本病 如CSF呈均匀一致血性 压力增高 眼底检查发现玻璃体膜下出血则可临床确诊 应常规进行CT检查证实临床诊断 并进行病因学诊断 以下为容易引起临床医师误诊的情况 希望引起高度重视 1 头痛 中青年发生
11、率90 以上 老年 儿童仅约50 对不剧烈的头痛常被误诊为偏头痛 紧张性头痛或与静脉窦有关的头痛2 呕吐 70 动脉瘤破裂后发生呕吐 如呕吐明显 特别是伴有低热 则易误诊为上感 病毒性脑膜炎或胃肠炎等 3 意识改变或精神症状 1 2 的SAH患者表现早期精神错乱 若病人意识模糊 焦虑不安 而且病史不确切 可误诊为原发性精神病 癔病 酒精中毒等 4 颈腰痛 如有明显的颈痛可能诊断为颈扭伤或颈关节炎 出血刺激腰椎鞘膜的病人可能诊断为坐骨神经痛 5 脑外伤 有意识丧失 跌倒及持续脑外伤的SAH病人 诊断不明的几率更高 CT显示的出血可错误地归因于外伤 也是SAH常见的误诊原因 6 高血压 有些SAH
12、病人患高血压 伴或不伴有意识障碍 如过分关注血压可能误诊为原发性高血压危象 7 心脏损害 高达91 SAH病人有心律失常 心电图酷似心肌缺血或心肌梗死 而易误诊为原发性心肌病 8 癫痫 约6 16 的患者在动脉瘤性SAH发病时有癫痫发作 大多数年龄大于25岁的新发癫痫患者可能有其他病因 但如果癫痫发作后的头痛非常剧烈 仍应考虑到SAH 治疗 原则是控制继续出血 防治DCVS 去除病因和防止复发 一 内科处理1 安静卧床2 对症处理 1 降颅内压 2 调控血压 3 镇痛 镇静 镇吐 4 控制精神症状 5 抗抽搐 6 纠正低血钠 3 防治再出血药物的应用4 防治CVS5 脑脊液置换疗法 二 手术治
13、疗 预后 表3 SAH预后不良的预测因素临床诊断性检查入院时意识水平 昏迷71 vs11 低钠血症或低血压SAH的间隔时间 小于3d CT扫描异常年龄 大于65 弥漫性蛛网膜下腔积血性别 女性 脑内或脑室内积血有过出血或没有认识到警觉性渗漏占位效应 52 vs23 脑积水入院时有局限性神经体征再出血伴有严重的共存性疾病如高血压血管造影有CVSTCD示血流速度增快ACA VBA的动脉瘤巨大动脉瘤 第二部分蛛网膜下腔出血后再出血 病因病理 机制 SAH首次出血后7 14d内纤溶酶的活性增高 而此时破裂口处动脉管壁的修复尚未完成 动脉瘤的反复破裂出血及渗血所致 特别是合并高血压的SAH患者 如果血压
14、控制不良则高血压成为再出血的诱因 诱因 剧烈头痛 休息不好 焦虑症状 血压波动 过早下床活动 用力排便及咳嗽时 另外 血小板 凝血酶 抗凝血酶 临床表现 临床特点 经治疗后在病情较稳定时 突然出现剧烈头痛 呕吐 烦躁不安等颅内压增高表现 神经功能状态迅速改变 包括出现意识障碍或意识障碍加重 伸性痉挛或姿势是重要的早期体征 眼底出血加重 甚至出现乳头水肿 同时 又出现明显的颈硬及脑膜刺激征阳性 SAH急性期发生 惊厥 常标志着再出血的发生 昏迷病人可仅表现为呼吸方式或生命体征的突然改变 再出血具有明显的致死致残性 Mayo医院研究 再出血者31 由于再出血死亡 Broderick报道 再出血占发
15、生在SAH之后2d以内死亡的半数 Rosenorn报告高达70 90 再出血的危险临床表现为 1 最重要的为入院时意识水平 昏迷病人最危险 2 ICP和临床级别 首次严重的SAH往往通过ICP增高而止血 这时ICP往往在舒张压水平 允许血小板聚集并通过减少穿膜压力梯度而止血 3 动脉瘤的大小 大动脉瘤为潜在危险 4 年龄较大 5 女性 6 血压大于170mmHg 诊断 治疗 1抗纤溶药 1 6 氨基己酸 EACA 初次剂量4 6g溶于100ml生理盐水或5 10 葡萄糖液静脉滴注 15 30分钟滴完 以后维持剂量为1g h 维持12 24小时 可根据病情用2 3周 2 止血芳酸 PAMBA 0
16、 2 0 4g入液静滴 每日2次 维持2 3周 3 止血环酸 氨甲环酸 每次250 500mg入液静滴 每日1 2次 早期抗纤溶药 尼莫地平 后接延迟性手术是理想的治疗策略 治疗10 14d 在外科手术前6 8h停药 如果手术在SAH后24 48h进行 不必使用抗纤溶药物 如果手术在2d以后进行 则有理由使用之 已延期诊断病人 7 14d后 已度过再出血的最危险期 可不应用 非动脉瘤性出血几乎没有适用症 副作用 最可怕的为缺血性卒中 可能由于 1 持续的蛛网膜下腔血凝块诱导CVS 2 血管内的凝血发生改变 有发生动脉内血栓或栓塞的可能 3 血黏度的改变 其他 加重脑积水的形成 深静脉血栓形成或肺栓塞 长期大剂量 大于2w 可引起肌红蛋白尿 横纹肌溶解等 其他的药物反应有恶心 呕吐 腹部不适 腹泻 鼻塞 结合膜充血 低血压 药疹 水肿 电解质紊乱 高尿酸血症等 大约60 90 以原形经肾排出 故肾功能不全者应慎用 禁忌症 1 妊娠 2 心肌病 3 有深静脉血栓或肺栓塞史 4 凝血功能障碍 2动脉瘤的手术夹闭手术时机 早期手术可排除再出血的危险 而延期手术 10d后 可增加病人的耐受力 以
