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1、脊髓灰质炎后患者的康复 Contents 一 概述二 脊髓灰质炎的预防与诊断 治疗三 脊髓灰质炎的功能与残疾评定四 脊髓灰质炎的早期康复五 脊髓灰质炎后遗症的康复六 脊髓灰质炎后综合征的康复 3 CompanyLogo 概述 脊髓灰质炎 简称脊灰 是由脊灰病毒引起的急性消化道传染病 通过粪便和咽部分泌物传播 好发于儿童 病毒主要侵犯脊髓灰质前角细胞的运动神经元部分病人留有永久的肢体瘫痪后遗症 是致残的主要疾病之一 4 CompanyLogo 脊灰病毒属于小核糖核酸病毒科肠道病毒属直径为20 30nm 内含单股正链的核糖核酸 无包膜 呈小圆球形颗粒状 病原学和流行病学 VP1 VP4组成病毒蛋白
2、 其中VP1在病毒表面暴露最充分 是引起中和反应的最主要的抗原 根据其抗原性不同 病毒分为 型各型间无交叉免疫 国内外引起瘫痪型脊灰的多为I型病毒 5 CompanyLogo 病原学和流行病学 耐受潮湿和寒冷低温下 70 活力可保存8年在4 冰箱可保存数周在水 粪便和牛奶中生存数月能耐受一般浓度的化学消毒剂如70 酒精及5 煤酚皂液耐酸 耐乙醚和氯仿等脂溶剂 不耐热 加热56 30min可使之灭活煮沸和紫外线照射可迅速将其杀死对高锰酸钾 过氧化氢 漂白粉等敏感 可将其杀死 6 CompanyLogo 病原学和流行病学 人是脊灰病毒唯一的自然宿主传染源 患者 隐性感染者及病毒携带者脊灰潜伏期的末
3、期和瘫痪前期传染性最大热退后传染性减少 传播途径 主要通过粪 口途径传播 发病早期咽部排毒可经飞沫传播易感性 人对脊灰普遍易感 主要是隐性感染 麻痹型患者少 感染后产生持久免疫力 7 CompanyLogo 病原学和流行病学 脊灰呈全世界分布 温带多见终年散发 以夏秋季为主 可呈小流行或酿成大的流行在疫苗接种率高的地区发病减少 或无发病主要是5岁以下发病3 的感染者会出现中枢神经系统症状 二 病理生理 脊髓灰质炎病毒经口进入人体后 在咽部和肠道的淋巴组织中繁殖 繁殖到一定程度后进入血液循环 引起病毒血症 病毒通过血流到达全身的网状内皮系统后进一步繁殖 再次进入血液循环 导致第二次病毒血症 相当
4、于前驱期 轻型或顿挫性病例 感染到此结束如在流行期间凡使身体抵抗力下降的因素如劳累 着凉 局部损伤或注射 手术 妊娠和预防接种 均可使瘫痪发生中枢病变除脊髓前角最显著外 还可累计整个灰质 后角和脊神经节 也可侵犯大脑 中脑 延髓 小脑和脑干 软脑膜脊髓病变以腰节段和颈节段受损较重 尤以腰节段多见 9 CompanyLogo 三 脊灰临床表现 10 CompanyLogo 瘫痪期表现 脊髓型 最常见 受累肌群 四肢肌群呼吸肌颈肌腹肌腰背肌膀胱肠等表现 单肢或多肢瘫痪 下肢多见 偏瘫少见 不对称性弛缓性麻痹近端重于远端不能竖头不能坐腹肌麻痹无感觉障碍呼吸肌麻痹 呼吸困难哭声沙哑无力尿便障碍 11
5、CompanyLogo 瘫痪期表现 脑干或延髓型 2 受累肌群 颅神经支配的肌肉咽肌 咽腭肌 喉肌 胸锁乳突肌 斜方肌 舌肌 面肌 眼肌及内脏 心脏 肺 肠 等表现 吞咽困难 进食呛咳 发声困难 构音困难 颈肩无力 咀嚼障碍 表情肌无力 复视 呼吸节律异常 呼吸衰竭肺水肿 休克 瘫痪期表现 混合型 19 脊髓和延髓均受累C3 C5段膈肌麻痹 呼吸困难 吞咽困难 四肢麻痹 心脏受累 脑型罕见 多见于婴幼儿高热 意识障碍 惊厥 痉挛性瘫痪 13 CompanyLogo 发病后2年以上瘫痪肌肉仍不能恢复即进入后遗症期 肌肉挛缩各部位畸形可出现膝反张足下垂和足内翻或外翻畸形等严重影响日常生活 后遗症期
6、 四 预后 如及时诊治 病死率在5 10 年龄大者 延髓型病死率高 合并休克 肺水肿 感染者预后不良发病率逐年下降 目前仍有散发 个人心理 家庭经济和社会负担沉重 Contents 一 概述二 脊髓灰质炎的诊断 治疗与预防三 脊髓灰质炎的功能与残疾评定四 脊髓灰质炎的早期康复五 脊髓灰质炎后遗症的康复六 脊髓灰质炎后综合征的康复 16 CompanyLogo 诊断原则 流行病史 与确诊脊灰患者接触史临床症状与体征 符合AFP实验室检查 粪便分离随访结果 麻痹60天后仍残留麻痹进行综合分析 脊灰诊断标准 17 CompanyLogo 脑脊液检查 麻痹前期及麻痹的早期CSF可见细胞增高 50 30
7、0个 蛋白含量正常 细胞 蛋白分离 恢复期出现蛋白增高 细胞数正常 蛋白 细胞分离 脊灰实验室检查 肌电图检查 适用于弛缓性麻痹患者有助于确定病变部位和受损程度并可用于鉴别肌肉病和周围神经病脊灰患儿肌电图示神经源性受损 18 CompanyLogo 脊灰实验室检查 其他检查 血常规 5 15X109 中性粒细胞40 80 血沉 1 3可增快心肌酶 可增高心电图血气分析电解质胸片等 19 CompanyLogo 脊灰的处理原则 传染病报告所有15岁以下出现AFP和任何年龄临床诊断为脊灰的病例均做为AFP病例各级医疗机构和人员发现AFP病例后 城市在12小时 农村在24小时内以最快方式报告到当地辖
8、区疾控机构 隔离进行消化道隔离 隔离期限40天 粪便进行消毒后排放 20 CompanyLogo 脊灰的处理原则 治疗急性期治疗 支持治疗 对症治疗和治疗并发症 1 首先密切观察生命体征 呼吸 心率 血压和意识 2 卧床休息 对症处理降温 止痛 温湿敷 温水浴 蜡疗 电疗和光疗 保证出入量 水电解质平衡降颅压镇静吸氧等3 瘫痪肢体处理 保护瘫肢免受外伤和压迫 并置于功能位 21 CompanyLogo 脊灰的处理原则 4 吞咽困难者及时给予鼻饲 清除咽部分泌物 预防窒息5 呼吸困难者及时采用呼吸机辅助通气6 预防感染 肺炎和肺不张7 治疗并发症 泌尿系感染 肺炎 心肌炎等恢复期治疗 一旦麻痹不
9、再进展 立即康复治疗 脊灰预防 OPV和IPV有效预防 脊髓灰质炎的预防 1 脊灰的三级预防 重点在于一级预防2 脊髓灰质炎病毒流行监测 急性松弛型麻痹 AFP监测系统 针对15岁以下不明原因发病儿童3 脊髓灰质炎预防接种 1954死疫苗 1958减毒活疫苗4 脊髓灰质炎的发病现状 WHO旨在2000年全球消灭脊髓灰质炎 Contents 一 概述二 脊髓灰质炎的诊断 治疗与预防三 脊髓灰质炎的功能与残疾评定四 脊髓灰质炎的早期康复五 脊髓灰质炎后遗症的康复六 脊髓灰质炎后综合征的康复 24 CompanyLogo 脊灰神经系统检查要点 运动检查 神经系统疾病常出现运动障碍 运动检查是一重要项
10、目之一脊灰患儿重点检查下列各项 肌力 肌张力 肌萎缩感觉检查 比较困难 需高度配合 重要性略次之反射检查 另一重要项目之一脑膜刺激征及病理征 25 CompanyLogo 肌力分级 5 正常肌力4 抗阻力 但较最大运动稍差4 中等程度运动抵抗阻力4 微弱运动抵抗阻力3 抗重力运动 但不能抗阻力2 活动 但除去重力1 肌肉颤动0 无收缩 26 CompanyLogo 肌张力 是指静情况下 肌肉的紧张度 对确定病变的存在和部位有非常重要的提示意义检查时可触肌肉的硬度及作被动运动 体会其肌紧张度 了解其阻力 肌张力减低时肌肉弛缓松软 被动运动时阻力减退 关节运动的范围增大肌张力增强时触摸肌肉较坚硬
11、被动运动时阻力增大 运动范围减小 27 CompanyLogo 反射检查 对感觉刺激引起的不随意运动反应称反射反射的分级 消失 存在但减弱 正常 活跃 亢进反射减弱或不能引出时 应重复 加强法反复多次 浅反射 腹壁反射 提睾反射深反射 上肢 肱二头肌 肱三头肌和桡骨膜反射下肢 膝反射 踝反射 踝震挛 一 运动障碍表现 1 早期常为脊髓休克 表现为双下肢迟缓性瘫痪 腱反射消失 病理症阴性 脊髓休克期可持续3 4周 如脊髓损伤严重或并发肺炎 泌尿系感染等 脊髓休克期可延长1 2个月或更长 2 肌力恢复从远端开始 肌张力及腱反射逐渐增高 3 休克期过后 逐步出现病理性椎体束症 瘫痪肢体的腱反射亢进
12、肌张力增高和部分肌力恢复 二 自主神经功能障碍表现 1排尿障碍2 排便障碍3 性功能障碍4 循环系统障碍 脊髓休克期可出现尿潴留 防止发生痉挛性膀胱 脊髓炎发病后2周内恢复排尿功能者50 不完全损害90 可在3个月内恢复排尿功能 完全性损害脊髓功能不能恢复者也有60 可在骶髓排尿中枢的控制下恢复自主节律性排尿能力 个别长期呈迟缓性瘫痪的患者 膀胱功能始终不能恢复 三 其他表现 急性非特异性脊髓炎的临床表现还随损害节段的不同而各有特点 1 高颈位损害者 出现四肢上运动神经元性瘫 休克期过后 和呼吸困难 2 颈膨大损害者 出现双上肢下运动神经元性瘫和双下肢上运动元性瘫 3 腰段损害者 仅出现下肢瘫
13、痪和感觉缺失而胸腹部正常 4 骶段损害者 出现鞍区感觉缺失 肛门反射消失 无明显肢体运动障碍和椎体束症 当脊髓损害由较低节段向上发展 累及较高节段 出现吞咽困难 言语不能者 称为上升性脊髓炎 当病变累及脊膜和脊神经根者 出现根痛和脑膜刺激症状 称脊膜脊髓炎和脊膜脊神经脊髓炎 脊髓炎的康复评定 脊髓损伤评估表 运动功能的评定 各损伤水平的功能预测 功能恢复的预测 一 各损伤水平的功能预后可概括如下 脊髓损伤康复疗效评定 ADL 注 显效 升级 有效 加分 无效 分数不变化 Contents 一 概述二 脊髓灰质炎的诊断 治疗与预防三 脊髓灰质炎的功能与残疾评定四 脊髓灰质炎的早期康复五 脊髓灰质
14、炎后遗症的康复六 脊髓灰质炎后综合征的康复 一 脊髓炎急性期康复治疗 1 优先的治疗措施 呼吸 吞咽2 营养支持 蛋白质 维生素3 休息 发热期4 体位摆放 预防挛缩畸形5 热疗 减轻疼痛 痉挛 保护关节6 电刺激7 关节被动活动 次数8 主动训练 尽早起床活动 避免疲劳9 其他中医针灸 按摩推拿等 以促进肢体功能的恢复并防止肌肉萎缩 1 健肢的主动关节活动或抗阻运动2 肌力维持和增强训练3 垫上训练4 轮椅操纵应用训练5 站立 步行训练6 物理因子治疗7 其他中医针灸 按摩推拿等 神经肌肉电刺激及中频电刺激等治疗 以促进肢体功能的恢复 二 脊髓炎恢复期的康复治疗 运动疗法 1 关节活动度的训
15、练2 肌力增强训练3 坐起训练4 坐位平衡平衡训练5 四肢瘫痪者翻身训练6 四肢瘫痪者的坐起训练7 转移训练8 抬起轮椅前轮 用后轮保持平衡的训练9 乘坐轮椅上下马路镶边石或跨越障碍物的训练 10 轮椅 地面相互转移的训练11 坐轮椅时安全跌倒的训练12 用双拐和膝 踝 足支具的步行训练13 使用双拐步行时上下台阶的训练14 使用双拐上下楼梯的训练15 使用双拐步行上下斜坡的训练16 使用双拐安全跌倒和重新站起的训练17 从轮椅上站起的训练18 从站位坐下的训练 常见并发症的康复治疗 一 排尿障碍间歇导尿 排尿意识及手法训练 直肠电刺激疗法 中医针灸及耻骨上膀胱造瘘术 二 排便障碍排便训练 饮
16、食调节 药物治疗和容积扩张剂 三 性功能障碍机械法和化学法 四 骨质疏松主动运动 紫外线照射 五 异位骨化运动疗法 手术治疗和药物治疗 六 痉挛减少痉挛加重的危险因素 坚持关节被动运动 进行治疗性的主动性运动训练 药物等 七 疼痛药物治疗 经皮电刺激治疗 八 自主神经反射亢进临床主要表现为 血压升高 剧烈头痛 视物不清 出汗 皮肤潮红 起鸡皮疙瘩 脉缓 胸闷 恶心呕吐等 对策 1 立即采取端坐位2 用快速降压药3 尽快找出和消除病因如 膀胱充盈 直肠积粪 导尿或直肠镜检查 以及疼痛 压迫等4 避免长期留置尿管 以免形成挛缩膀胱 容易诱发此反射 脊髓灰质炎后遗症的康复 一 常规的康复治疗1 非手术康复 1 主动练习 2 挛缩的治疗 3 短肢畸形的处理 4 支具和其他辅助器械 脊髓灰质炎后遗症的康复 2 手术康复 1 手术指征 2 目的和方法 3 术中 术后的问题3 手术前后的康复4 心理康复5 教育和就业问题 六 脊髓灰质炎后综合征的康复 1 概念 脊髓灰质炎后综合征PPS 脊髓灰质炎发病后稳定10余年至三四十年出现肌萎缩 软弱 疲劳 肌肉腰背和关节疼痛 发生率25 多见于较严重的病例2
