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1、癌性疼痛的规范诊疗 PBL教学 教学目标 一 癌痛治疗的概述二 癌痛病因及分类三 癌痛的评估四 癌痛的诊断步骤五 癌痛的治疗六 转诊及社区管理 案例 患者 段某 女 71岁 农民 患者于2015 1 26在我科确诊 宫颈鳞癌IIIB期 给予同步放化疗 顺铂40mg加盆腔3DCRT外放疗50Gy 25Fx 近距离照射5Gy 6次 放化疗结束后一直在社区站随访 于2015 4 6及5 19患者两次因左臀部痛及血便住我院 考虑癌性疼痛及放射性直肠炎 住院给予萘普生止痛 激素 维生素 抗菌素联合治疗 好转后出院 昨日患者出现左下腹痛及左臀部疼痛剧烈 持续性胀痛 自服止痛药 萘普生 无效 遂急诊再次收入
2、院治疗 病程中食纳欠佳 睡眠差 无发热 恶心 呕吐 无体重下降 有便秘 小便正常 该病例还需要询问那些情况 既往史 否认肺结核 血吸虫 伤寒 肝炎等传染病接触史 预防接种史不祥 否认其它手术外伤及输血史 否认青霉素等药物及食物过敏史 否认糖尿病 高血压 心脏病史 个人史 生于原籍 否认疫水疫区接触史 无不良嗜好 月经史 平时月经规律 12 3 5 28 30量中 色红 无痛经史 末次月经不详 婚育史 已婚已育 子女及配偶体健 家族史 否认有相关家族性遗传病及肿瘤家族史 入院时查体 T36 5 P78次 分R18次 分Bp120 80mmhgNRS6 7分 发育正常 营养中等 神志清楚 全身皮肤
3、粘膜无黄染及出血点 未见肝掌及蜘蛛痣 浅表淋巴结未触及肿大 头颅无畸形 头皮无外伤及疤痕 结膜无充血 巩膜无黄染 外耳道无异常分泌物 鼻中隔无偏曲 通气畅 扁桃体无肿大 无充血 颈软 甲状腺未触及 气管居中 双侧胸廓无畸形 双侧呼吸动度一致 语颤对等 双肺叩诊呈清音 听诊呼吸音粗 未闻及干湿性罗音 心前区无隆起 未触及震颤 心界不大 心率78次 分 律齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 未闻及枪击音及水冲脉 入院时查体 尤其注意哪方面 腹平 无腹壁静脉曲张 未见肠型 蠕动波 未及异常包块 肝 脾肋下未及 Murphy s征阴性 全腹叩诊呈鼓音 肝区压痛 腹部肠鸣音约10次 分 左下腹压痛 脊柱生
4、理弯曲存在 无叩击痛 活动度可 四肢关节活动自如 无畸形 左骶骨部位无红肿 压痛 NS 妇检发现阴道畅 宫颈未见出血及明显肿块 左附件区触及包块直径约5cm与盆腔左侧壁固定 质硬 压痛 完善检查及鉴别诊断 入院后完善检查盆腔CT及肠镜 排除肿瘤转移及复发 明确左附件区肿瘤坏死液化阴影及放射性乙状结肠炎 糜烂出血 考虑该例癌痛系放化疗所致的慢性疼痛 需要长期治疗 有的可长达数十年 问题 该患者诊断考虑什么 该患者应完善哪些相关检查 该患者疼痛的性质及鉴别诊断是什么 该患者的止痛治疗方案如何选择 疼痛的定义 疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验 WHO 1979年 疼痛被视
5、作一种个体的体验 因此它是主观的 同时由于它常常令人不愉快 因此也是一种情绪体验 一 概述 有关概念 癌痛 CancerPain 是指在恶性肿瘤发生发展过程中出现的由于肿瘤本身及肿瘤诊疗过程所引起的疼痛 通常为慢性疼痛 是一种疾病 疼痛是最常见的癌症相关症状之一 也是患者最恐惧的症状之一 疼痛可能发生在癌症的各个阶段 影响患者的治疗及生活质量 癌痛的治疗已成为癌症综合治疗的一个重要组成部分 一 概述 有关概念 癌痛的原因 躯体因素 社会 心理因素 癌症本身引起78 6 癌症治疗有关8 2 与癌症有关6 与癌症无关7 2 癌肿压迫 骨 神经 内脏 皮肤 软组织的浸润和转移 手术后 手术切口疤痕
6、神经损伤 化疗后 栓塞性静脉炎 中毒性周围神经病变 放疗后 局部损害 周围神经损伤纤维化 衰弱 不动 便秘 褥疮 肌痉挛等 骨关节炎 动脉瘤 糖尿病性末梢神经痛 恐惧 焦虑 抑郁 愤怒 孤独 二 癌痛病因及分类本案例的病因 疼痛的分类 1 急性疼痛疼痛存在 少于2个月 慢性疼痛持续3个月或以上 持续时间 二 癌痛病因及分类 内脏性疼痛 躯体性疼痛 神经病理性疼痛 钝性 绞榨样疼痛 定位不准确 定位明确 刀割样 针刺样疼痛 自发的 烧灼样 触电样疼痛 生理机制 二 癌痛病因及分类 疼痛的分类 2 癌痛控制的基础了解患者的疼痛强度选择哪种止痛药止痛治疗过程中判断药物剂量够不够关心患者 了解睡眠情况
7、及生活质量 三 癌痛的评估 意义 相信患者的主诉全面评估疼痛动态评估疼痛综合性评估 三 癌痛的评估 原则 患者说痛 就是痛 患者说有多痛 就有多痛 数字分级法 NRS 根据主诉疼痛程度分级法 VRS 视觉模拟法 VAS 疼痛强度评分Wong Baker脸 三 癌痛的评估 方法 数字分级法 NRS 用0 10的数字代表不同程度的疼痛 0为无痛 10为最剧烈疼痛 让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字 脸谱评分法 7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估 0246810 Wong Baker面部表情量表 无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛 疼痛强度评分Wong Baker脸 疼痛部位及范围
8、疼痛性质疼痛程度疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响疼痛治疗史疼痛引起的心理情绪变化患者对疼痛的认识和对疼痛治疗的态度 诊断内容 四 癌痛的诊断步骤 四 癌痛的诊断步骤 规范诊断 例如 癌性疼痛 伤害感受性 神经病理性 腰部 NRS5分 本案例诊断 1 宫颈鳞状细胞癌放化疗后 IIIB期 2 癌性疼痛 伤害感受性疼痛 左下腹部及左臀部 NRS6 7分 3 放射性肠炎 五 癌痛的治疗 方法 药物治疗是癌痛治疗的主要方法共识 WHO癌症三阶梯止痛是治疗原则目标 持续 有效缓解疼痛限制药物不良反应降低疼痛及治疗所致心理负担提高生活质量 1 病因治疗 1 抗癌治疗 手术治疗放射治疗化疗生物治疗 2
9、针对其他病因治疗 合并症及伴发症的治疗 2 止痛药物治疗 3 非药物治疗 4 神经阻滞疗法及神经外科治疗 癌痛治疗的主要方法 心理治疗 物理治疗 五 癌痛的治疗 治疗方法 非阿片类药物 辅助药物 弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物 强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物 疼痛消失 轻度 疼痛 中度 重度 WHO的三阶梯止痛方法 五 癌痛的治疗 药物治疗 止痛治疗原则 按阶梯给药按时给药无创途径 口服 经皮 给药个体化给药注意具体细节 五 癌痛的治疗 药物治疗 三阶梯止痛方案的疗效 90 以上的癌症患者的疼痛得到有效的缓解75 以上的晚期癌症患者疼痛得以解除 五 癌痛的治疗 药物治疗 三阶梯
10、癌痛治疗原则的理解 三阶梯治疗是人为划分的三阶梯治疗便于临床使用镇痛药物疼痛程度和相应药物的划分有利于合理用药注意药物的灵活应用弱化中度疼痛药物的使用是目前的趋势过于拘泥三阶梯用药原则不利于难治性疼痛的治疗 五 癌痛的治疗 药物治疗 控制疼痛的标准 数字评估法的疼痛强度 3或达到024小时疼痛危象次数 324小时内需要解救药物次数 3 五 癌痛的治疗 药物治疗 五 癌痛的治疗 药物的选择 NSAID是指一类不含皮质激素而具有抗炎 镇痛和解热作用的药物NSAIDS有如下特点 镇痛 抗炎和解热无耐药性和依赖性有剂量极限性 天花板效应 若接近极限剂量且疗效不佳时 改用或合用阿片类治疗骨转移疼痛病人
11、联合阿片类药可明显提高疗效 非甾体抗炎药 NSAIDs 阿片类药物 中 重度疼痛治疗的首选药物供选择种类多 剂型也多无剂量极限性 无天花板效应 剂量滴定个体差异明显首选口服途径给药 五 癌痛的治疗 药物的选择 镇痛药物的剂量转换 阿片类药物剂量换算表 羟考酮控释片需要在芬太尼贴剂去掉18h后服用 辅助镇痛作用 适于三阶梯治疗任一阶梯减少阿片类镇痛药用药量及不良反应改善终末期癌症患者其他症状显效多缓慢 除皮质醇类外 缺乏统一用药标准 辅助药物的使用 五 癌痛的治疗 辅助用药 辅助药物类型 五 癌痛的治疗 辅助用药 皮质类固醇抗惊厥药抗抑郁药NMDA受体拮抗剂抗心律失常类 神经丛阻滞 毁损椎体成形
12、术鞘内吗啡输注 五 癌痛的治疗 其他治疗手段 骨转移疼痛 综合治疗包括 放射治疗 阿片类止痛药 非甾体类抗炎药 双膦酸盐类 辅助性药 放射核素 固定术 化疗等神经病理性疼痛 属于难治性疼痛临床表现特点 痛觉过敏及异常 可为灼痛 电击样痛 轻轻触摸痛 麻木样痛 刀割样痛 坠胀感等除用阿片药外 合理使用辅助用药 如抗抑郁药 抗惊厥药 局部麻醉剂 糖皮质激素等突发性疼痛按时用药的同时 备用速效或短效止痛药 五 癌痛的治疗 特殊类型癌痛 本案例治疗及预后 入院后予止酸 激素 维生素 抗菌素联合治疗 便血好转 同时使用吗啡5mg q4h po d1 遵循三阶梯止痛原则 后改为盐酸羟考酮缓释片10mg q
13、12h po 控制疼痛效果不理想 出现爆发性疼痛 3次 天 后调整剂量予盐酸羟考酮缓释片减为20mg q12h po 疼痛控制良好 NRS评分1 2分 患者便血症状消失 无便秘 无爆发性疼痛持续一周后 予盐酸羟考酮缓释片减量为10mg q12h po维持治疗 NRS评分1 2分 果导片2 预防便秘 六 转诊及社区管理 出院后给予办理门诊疼痛病历 开出麻醉药在社区随访并评估癌痛 注意便秘等不良反应 如出现疼痛加重及其他病情变化 及时到我院就诊 总结 癌痛 一个沉重的话题让癌症患者无疼痛 一个急迫的目标三阶梯止痛 一个行之有效的止痛措施阿片类控缓释制剂 一个可靠止痛的有力武器 医生 护士 有时 去治愈常常 去帮助总是 去安慰 E L Trudeau医师 癌痛规范化治疗的目标 Thankyou T h a n k y o u
