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1、ICU医源性营养不良 是改变的时候了 DarenK HeylandProfessorofMedicineQueen sUniversity KingstonGeneralHospitalKingston ONCanada 医疗相关营养不良 在医疗机构发生的和生理紊乱及器官功能障碍相关的营养不足 优化重症病人蛋白质和能量摄入量 建议早期EN 入ICU24 48hrs内 热量债增加和更差的临床结局相关 热量债和以下结局相关 ICU时间 机械通气时间 并发症 病死率 EN的热量摄入足量程度 RubinsonCCM2004 VilletClinNutr2005 DvirClinNutr2006 Pet
2、rosClinNutr2006 2007年1月27日进行的ICU营养治疗流行病学调查5大洲158个ICU中入组2772例病人入组标准 预计ICU时间 72h的机械通气成年病人 增加EN能量摄入对感染并发症的影响 HeylandClinicalNutrition2010 207例ICU时间 72hrs病人观察EN摄入和感染关系的多中心前瞻性研究 forincreaseof1000cal day ORofinfectionat28days 重症病人增加能量摄入和生理功能的关系 使用SF 36量表 谷氨酰胺和抗氧化剂的多中心RCT研究 REDOXSStudy 首批364例病人3个月和 或6个月的SF
3、36评分 forincreaseof30gram day ORofinfectionat28days HeylandUnpublishedData FaisyBJN2009 101 1079 机械通气 7天病人 平均ICU时间28天 对于需要延长机械通气的内科病人能量摄入不足对临床结局的影响 12天热量摄入 处方比例和60天医院病死率的相关性 HeylandCCM2011 更充足 更早 更好 营养给得越合理病人恢复得越好 Riceetal JAMA2012 307 早期微量vs 全量肠内喂养对于急性肺损伤病人EDEN随机研究 Riceetal JAMA2012 307 仍然没有测量生理功能 早
4、期微量vs 全量肠内喂养对于急性肺损伤病人EDEN随机研究 Riceetal JAMA2012 307 入组了筛选病人的12 早期微量vs 全量肠内喂养对于急性肺损伤病人EDEN随机研究 早期微量vs 全量肠内喂养在急性呼吸衰竭重症病人 平均年龄52岁更少的合并症平均BMI29 30全部24小时喂养 早期EN的优势 平均研究干预时间5天 对于住院时间短的年轻 健壮 超重的病人而言没有效果 ICU病人不是千篇一律的 我们希望营养治疗的影响对所有病人也是一样的吗 我们怎样分清楚哪些病人能从营养治疗中最大程度获益 饥饿 一个对于重症病人营养风险评估的概念性模型 重症病人的营养风险评分工具 NUTRI
5、CScore 的开发 何时调整年龄 APACHEII和序贯器官衰竭评 SOFA 营养风险因素对临床结局有什么影响 598例病人的多组织数据库历史经口摄入和体重减少仅仅出现在171例病人上结局 28天无机械通气天数和病死率 HeylandCriticalCare2011 15 R28 重症病人的营养风险评分工具 NUTRICScore 的开发 BMI CRP PCT 体重减轻和经口摄入被排除在外 因为他们和病死率不显著相关或者不能改善最终模型的匹配 重症病人的营养风险评分工具 NUTRICScore 的验证 重症病人的营养风险评分工具 NUTRICScore 的验证 重症病人的营养风险评分工具
6、NUTRICScore 的验证 NUTRICScore和营养摄入比例的相互作用 n 211 Pvaluefortheinteraction 0 01 HeylandCriticalCare2011 15 R28 哪些人会最大程度上从营养治疗中获益 高NUTRICScore分数临床因素BMI预期长的ICU时间其他 我们有问题吗 失败比例 不能达到最低摄入目标的病人比列 80 将EN好处最大化风险最小化的策略 喂养方案胃肠动力药抬高床头小肠喂养 弱的证据 更强的证据 CanadianCPG 护士指导下喂养方案的使用 以25ml h开始喂养 每4小时检查一次残留物 250ml保持喂养加胃肠动力药每四
7、小时评估一次 250ml以25ml h喂养每四小时评估一次 2009CanadianCPG 应该被视为重症成人病人优化肠内营养输注的策略 肠内喂养方案对肠内营养输注的影响 多中心观察的结果 入ICU后开始EN的时间方案组的41 2hvs非方案组的57 1h使用胃肠动力药方案组61 3 vs非方案组49 0 HeylandJPEN2010 P 0 05 P 0 05 我们能做得更好吗 让你进入困境的同一想法是不会让你走去的 DarenK HeylandProfessorofMedicineQueen sUniversity KingstonGeneralHospitalKingston ONCa
8、nada 重症病人通过肠内途径的强化蛋白 能量提供 ThePEPuP方案 基于血流动力学稳定和对高流量胃内喂养适应的不同喂养选择在选择的病人中 我们立刻按照目标速率开始EN 而不是25ml hr 我们以24小时EN总量作为目标而不是每小时速度 并给护士一定的余地调节每小时速度来达到24h总量 以半要素开始 过渡到多聚物耐受更高的GRV 胃内残余量 阈值 300mlormore 胃肠动力药和蛋白补充立即开始 重症病人通过肠内途径的强化蛋白 能量提供 ThePEPuP方案的效用 一个重要的模式改变在于我们怎么用肠内进行喂养 重症病人通过肠内途径的强化蛋白 能量提供 ThePEPuP方案的效用 来自
9、EN的能量摄入 处方比例 未使用方案vs 使用方案对于全量喂养 HeylandCritCare2010 对呼吸机相关肺炎的影响 Updated2011 小肠vs 胃喂养 荟萃分析 将EN好处最大化风险最小化的其他策略 如果肠内途径不能提供足量营养又该怎么办呢 加或不加PN 是个问题 医疗相关营养不良 临床操作指南是怎么说的 如果EN使用7 10天仍不能满足能量需要 可考虑开始PN 加拿大 美国 如果EN禁忌或不耐受 预计在3天内不能满足正常的营养需求的所有患者 应该在24 48小时内接受PN治疗 对于危重症准备使用EN的患者 我们建议PN不要和EN同时开始使用 对那些能耐受EN的患者则无建议
10、具体还要根据病人情况决定 欧洲 ClinicalNutrition2009 McClaveJPEN2009 33 277 早期vs 晚期肠外营养在危重成人病人 4620例重症病人随机分为早期PN组接受20 糖20ml hr然后第三天开始PN和晚期PN组5 糖IV然后第8天开始PN所有病人给予标准EN并给与严格的血糖控制 CesaerNEJM2011 结果 晚期PN和以下结局相关从ICU和医院更早出院的可能性增加6 3 更短的ShorterICU时间 3vs4days 更少的感染 22 8vs26 2 病死率没有差别 早期vs 晚期肠外营养在危重成人病人 数据的适应性没有人在开始几天给如此多的糖
11、没有人采取严格的血糖控制所选病人恰当 大部分是 90 外科病人 主要是心脏外科60 ICU时间短 3 4days 低的病死率 8 ICU 11 hospital 超过70 的病人体重正常或者轻微超重NotanindictmentofPN早期PN组仅仅接受平均1 2天PN晚期PN组 仅仅 接受PN CesaerNEJM2011 如果肠内途径不能提供足量营养又该怎么办呢 加TPN或不加TPN 是个问题 个性化分析决定开始PN前将EN输注最大化高风险病例早期使用 YES 72h时是否达到目标热量的80 AnticipatedLongStay 否 用胃肠动力药和小肠喂养最大化EN 是 YES 96h时
12、能否耐受EN 补充PN 高风险 继续 ICU病人 BMI 25 R PNfor7days 对照 TheTOPUP试验 肠内喂养 首要终点 60天病死率 BMI 35 按照以下分层 中心BMI内科vs外科 干预研究 不同BMI患者对蛋白质和能量的需要量的推荐 肥胖者 体重调整 IBW 实际体重 IBW x0 25 IBW即理想体重 干预研究 两组都是EN治疗EN液量为1 2 2cal mlPN溶液高氮 含橄榄油脂肪乳的三腔袋 olimel 百特公司 含1 2cal ml 与EN相近EN和PN都以20ml hr开始 如果耐受每4小时增加20ml hr 每4小时监测血糖 每12小时查电解质 直到达到100 的能量需求如果EN稳定 则停掉PN 总结 医疗相关营养不良非常常见不是所有ICU病人营养风险都一样医源性喂养不足对有些ICU病人有害 有些病人可能从充足喂养 避免蛋白质 能量债 中获益BMI和 或NUTRICScore是量化营养风险的一种方法需要做一些事情减少ICU中医源性营养不良 首选重新评估营养治疗方案 PEPuP方案选择性使用小肠喂养然后在高风险病人中补充PN 问题
