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1、骨关节炎的现代概念 病因不同 但病理及临床结局相似关节软骨 有软骨变性 纤维化 裂隙 溃疡和全脱失 最终关节结构破坏和功能丧失全关节受累 如软骨下骨 韧带 关节囊 滑膜 关节周围肌肉 骨关节炎之 三高一低 ScienceDaily Aug 27 2009 Osteoarthritis OA anddegenerativediscdisease DDD arecommon chronicmusculoskeletaldisorders Bothdiseasescausejointpain lossoffunction anddecreasedqualityoflifeforthemorethan
2、27millionOAand59millionDDDsuffersintheUS Accordingtoa2003MedicalExpenditurePanelSurvey arthritissuchasOAcoststheU S economynearly 128billionperyearinmedicalcareandindirectexpensesincludinglostwagesandproductivity 骨关节炎的分类 按范围 局限性骨关节炎 受累关节不同全身性骨关节炎 3个以上部位者 而且几乎均累及小关节 骨关节炎的分类 按病因 原发性 病因不明者继发性 有明确病因先天性或
3、遗传性外伤性其他骨关节病 类风湿关节炎 痛风性关节炎 感染性关节炎等其他疾病内分泌病 糖尿病 甲亢 甲旁亢神经病性关节病大骨节病 局限性 全身性 继发性骨关节炎 继发先天或遗传因素 局限性髋关节病 骨软骨病 先天性髋关节脱位 髋臼过浅机械和局部因素 肥胖 下肢不等长 内翻或外翻畸形 脊柱侧弯全身性骨发育不良 骨骺发育不良 脊柱骨骺发育不良代谢性疾病 血色病 褐黄病 血红蛋白病等钙沉积病 焦磷酸沉积病 羟磷灰石关节病 破坏性关节病 骨关节炎的分类 按有无症状 症状性骨关节炎 不仅有X线表现而且有明显临床症状放射学性骨关节炎 只有X线骨性关节炎表现而无临床症状者 蛋白多糖聚合体为软骨基质的重要组成
4、部分 骨关节炎 关节软骨丢失和软骨细胞代谢的变化 骨的再塑形增加和成骨细胞表型的变化 软骨下骨 基质降解断裂 纤维化 软骨被腐蚀 基质降解 ModifiedfromClinicalSymposia 1996 骨关节炎的病理改变 模拟图 骨关节炎 正常关节 关节囊增厚 囊性变 关节囊 软骨下硬化 纤维化软骨 骨赘形成 软骨 滑膜肥厚 骨轮廓异常 滑膜 骨 正常骨关节炎 股骨髁 胫骨平台 软骨下骨 髌骨 触发因素 8 骨内压 5 畸形 KneeOA You dthinkthere dbesomesortofmechanismbuiltintocounteractthat andindeedther
5、eis Thereareanumberofcytokinesinarticularcartilagethatstimulatethecellstosynthesizemoreproteoglycans andhereisanexampleofoneofthemthatwe velookedat insulin dependentgrowthfactor 1 IGF 1 Hereisthatcurveoftheage relateddecayandproteoglycansynthesis butlookwhathappenswhenwestimulatethecellswiththisanab
6、oliccytokine Ifwetakeanewborncell wecanmorethandoublethesynthesisofproteoglycans Ifwetakeitatage6months wecanstilldoubleit andbythetimewegettoage12months thecellsjustaren trespondingeffectivelytothesecytokines 骨关节炎发病的危险因素 肥胖 肥胖患者的发生率为12 43 而骨关节炎患者伴肥胖者占12 45 负重主要集中的膝关节内侧软骨正好是大多数肥胖者发生膝骨关节炎的常见部位肥胖引起姿势
7、步态及运动习惯发生改变 Arthritis AttributableActivityLimitationsIncreasewithWeightSource MMWR2010 59 39 999 1003 骨关节炎发病的危险因素 损伤和过度使用 破坏软骨基质的拱形纤维网状结构和薄壳 进而破坏软骨细胞 形成恶性循环软骨微损伤加速钙化软骨重建 使非钙化带越来越薄 失去软骨功能软骨下骨板骨小粱微骨折后重建的骨小粱比正常骨小粱僵硬 对冲击力承受性差 使软骨更易受破坏 骨关节炎发病的危险因素 遗传 伴Heberden结节的骨关节炎妇女的母亲和姐妹患病分别是普通人群的2倍和3倍最常见的遗传性骨关节炎是原发性
8、全身性骨性关节炎 骨关节炎发病的危险因素 软骨基质改变 因不同物质在软骨内沉积 直接或通过增加基质硬度而间接损伤软骨细胞 骨关节炎发病的危险因素 骨内压增高 骨内压升高原因各种原因引起骨内静脉回流受阻动脉血流入过多关节内压明显升高骨内压升高后 影响骨组织的血液供应 导致关节软骨发生退行性变 bonyenlargement骨质增生limitationofrangeofmotion活动受限crepitusonmotion骨擦音tendernessonpressure肿胀painonmotion活动疼jointeffusion关节渗出物malalignmentand orjointdeformity
9、关节畸形 ArthritisRheum1995 38 11 1535 1546 jointpain关节疼morningstiffness晨僵gelphenomenon胶着感bucklingorinstability不稳定lossoffunction功能丧失 ArthritisRheum1995 38 11 1535 1546 Narrowingofthejointspace关节间隙狭窄Osteophytes骨刺Subchondralsclerosis软骨下硬化Cystformation囊变 最易受累的关节排序 美国国立研究院统计 各年龄组手骨关节炎患病率最高 其次为足 膝和髋国内仁济医院调查
10、症状性骨关节炎患病率以颈椎最高 0 7 0 48 0 52 0 41 0 3 骨关节炎 Figure43 29Osteoarthritiswithcartilagenarrowingshowntoadvantageontunnelview 骨关节炎 Figure43 28OsteoarthritisofthekneeonMRI A coronalimageoftheknee Thereareosteophytesatthejointmargins Therearediscreteareasoflowsignalreplacingthesubchondralmarrowfat openarrow
11、 andmorediffuselowsignalextendingintothetibialmetaphysis B Inversionrecoveryimageofthekneeshowsthatmostofthelowsignalareahasbecomebrightandispoorlymarginated consistentwithedema Brightjointfluidisadjacenttothebonemedially documentingcompleteabsenceofcartilage NotableKnuckles 不同部位骨关节炎的临床特点 手部 远端指间关节
12、近端指间关节 掌指关节 拇指基底部 腕关节 右手 左手 不同部位骨关节炎的临床特点 手部 远端指间关节受累 Heberden结节 常见 占70 关节伸侧的内侧和外侧骨性膨大可伴结节局部轻度红肿 疼痛和压痛 持物或手部操作易诱发疼痛 不同部位骨关节炎的临床特点 手部 蛇形指 远端指间关节增生及侧向半脱位可致蛇样畸形 不同部位骨关节炎的临床特点 手部 近端指间关节 Bouchard结节 骨性膨大 占35 不同部位骨关节炎的临床特点 手部 第一腕掌关节受累 左手占60 右手占40 基底部骨质增生可引起方形手外观 特殊类型骨关节炎的临床特点 侵蚀性炎性骨关节炎 多见于绝经后妇女 有家族聚集倾向及反复急
13、性发作主要累及远端及近端指间关节和腕掌关节初期关节肿痛 最终关节畸形甚至强硬 此时关节疼痛反而缓解受累关节可发生冻胶状小囊 伴疼痛和触痛 常见骨性强直 特殊类型骨关节炎的临床特点 侵蚀性炎性骨关节炎 左下图和右下图 双手X线片 远端和近端指间关节可见明显的骨赘生成 软骨下骨硬化和明显骨侵蚀 Figure43 30Gullwingdeformitiesinerosiveosteoarthritis Thereiscartilagelossandboneremodelingatthemiddleandringfingerproximalinterphalangealjoints producing
14、a gullwing appearance 特殊骨关节炎的临床特点 侵蚀性炎性骨关节炎与银屑病关节炎X线对比 侵蚀性炎性骨关节炎 左下图 远端指间关节软骨下侵蚀 呈现 鸥翅 样 近侧关节面为中央性侵蚀银屑病关节炎 右下图 远侧指间关节典型的裸区侵蚀 引起 鼠耳 样 侵蚀附近合并骨膜成骨 引起杯口状表现 骨关节炎的影像学检查 中晚期的X线特点 关节间隙狭窄 如在膝关节可小于3mm关节面硬化变形关节边缘骨赘关节鼠软骨下有边缘分界清楚的囊性变骨变形或关节半脱位 骨关节炎的放射学分级 骨关节炎的影像学检查 最有价值的X线片改变 手 软骨下骨硬化 骨关节炎的诊断标准 手骨关节炎 1995年ACR修订 前
15、月大多数时间有手痛10个指定的指间关节中有硬性膨大的 2个掌指关节肿胀2个10个指定的指间关节中有畸形的手骨性关节炎 1个 满足1 2 3 4条或1 2 3 5条 骨关节炎的诊断标准 手骨关节炎 1995年ACR修订 10个指定关节 双侧第2 3指远端和近端指间关节及第一腕掌关节 骨关节炎与类风湿关节炎的鉴别 ArthritisMutilansExtensivejointdestructioninRAiscalledarthritismutilans Thisseverechronicrheumatoidconditionischaracterizedbyreabsorptionofbone
16、withconsequentcollapseofsofttissue Whenthisaffectsthehands itcancauseaphenomenonsometimesreferredtoas telescopingfingers 套筒式 RadiographsofOsteoarthritisThisOAradiographshowsjoint spacenarrowingandreactivebone termed eburnation OAradiographsmayshowerosivechanges indicatingthemoreaggressiveformtermed erosiveosteoarthritis ThemomentumofOAtherapyischangingtoemphasizeamoreaggressiveapproachofearlytherapy particularlyinyoungerpatientswiththispresentation MRIsforRAMRIcandetectjointerosionsinRAbeforethe
