《肿瘤个体化用药基因检测的临床应用-2015-05-21上课讲义》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肿瘤个体化用药基因检测的临床应用-2015-05-21上课讲义（64页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、肿瘤个体化用药基因检测的临床应用 苏州工业园区为真生物医药科技有限公司江苏省肿瘤分子诊断工程技术研究中心江苏省恶性肿瘤多学科联合诊治技术服务中心 1 贾飞龙为真技术部 人类基因组计划和国际癌症基因组计划 个体化医疗的奠基石 于1990年在美国正式启动的人类基因组计划 要把人体内约10万个基因的密码全部解开 同时绘制出人类基因的谱图 2006年多国联合启动的国际癌症基因组计划 是人类基因组计划后的又一重大科学研究 揭示更多地与癌症相关的突变类型 获得50种肿瘤的特定分子异常谱型 探寻DNA变异与肿瘤发生发展的机理 2 非小细胞肺癌的分子靶标 非小细胞肺癌的分子靶标 4 肺癌的传统分类观点 小细胞
2、肺癌 SCLC 非小细胞肺癌 NSCLC 腺癌鳞癌大细胞癌 5 肺腺癌的分子亚型 KRAS EGFR HER2 BRAF ALKfusion PIK3CA MEK1 ROSfusion PDGFRamp 肺腺癌的分子分类 6 EGFR基因突变检测在临床应用的意义 Mok Wu Thomprastetal NEJM 2009 IPASS 根据突变状态的疗效分析 EGFR突变阳性 EGFR突变阴性 HR 95 CI 0 48 0 36 0 64 p 0 0001 吉非替尼 n 132 中位9 5个月卡铂 紫杉醇 n 129 中位6 3个月 HR 95 CI 2 85 2 05 3 98 p 0 0
3、001 0 4 8 12 16 20 24 0 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 0 无进展生存率 0 4 8 12 16 20 24 0 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 0 吉非替尼 n 91 中位1 5个月卡铂 紫杉醇 n 85 中位5 5个月 无进展生存率 7 EGFR突变位点 敏感突变 耐药突变 8 EGFR突变类型与吉非替尼治疗敏感性 Moketal 2008Kimetal 2008Hirschetal 2006AZIn HouseData Unpublished 9 EGFR突变类型与吉非替尼治疗敏感性 10 EGFR突变检测的应用 很好预测TKI药物对NSCLC患者
4、的疗效 外周血耐药突变检测 11 EGFR突变检测现状 DataformAstraZenecaChinainternal 截至2014年12月 全国共有110家医院建立了院内EGFR基因突变检测平台 送检率的省市差异 EGFR送检率也呈现出地域性差异 一线城市送检率相对较高 而偏远省市则较低 全国整体呈增长的趋势 原因为 已有平台医院的送检率持续上升和新平台的建立 检测入医保是推动送检率的加速剂 成功案例 广东 新疆 DataformAstraZenecaChinainternal数据基于已有院内平台的送检情况 送检率 整体送检率与阳性率分析 整体阳性检率分析 整体送检率分析 目前我国仍有50
5、 以上具有院内检测平台的医院送检率偏低 可能是由于检测观念 医疗技术水平和科室配合度等因素导致的 目前国内近40 的院内检测平台阳性率偏低 原因可能存在于实验室条件 标本病理分型 标本的取材与固定 标本的病理质控 检测方法的选择及操作技术等多个环节 41 28 28 医院数 DataformAstraZenecaChinainternal数据基于已有院内平台的送检情况 EML4 ALK融合基因 总体突变率 11 4 腺癌突变率 16 1 鳞癌突变率 0 7 优势人群 轻微 从未吸烟 与EGFR突变人群相比 ALK融合人群年龄更轻 腺癌 EGFR KRAS野生型 病理学特 含印戒细胞的黏液型或实
6、性腺癌中 ALK融合基因的发生率高于其他类型的肺腺癌 46 2 VS 8 0 Wu Zhangetal 2009 15 针对EML4 ALK融合基因的分子靶向治疗有效率可达80 以上 患者预后较好 一些EGFR突变阴性的晚期NSCLC患者 在化疗耐药或耐受不了化疗时 可根据ALK融合基因的结果选择Crizotinib药物治疗 EML4 ALK融合检测的意义 Shawetal ESMO2012 AbstractLBA1 PRNEnglJMed2013 368 2385 94 16 ROS1融合基因 ROS1基因编码一种受体酪氨酸激酶 当与CD74等基因发生融合后 会持续激活ROS1酪氨酸激酶区及
7、下游信号通路 进而引起肿瘤的发生 克唑替尼 Crizotinib 对于ROS1融合阳性的非小细胞肺癌 NSCLC 患者有显著疗效 一些EGFR突变阴性的晚期NSCLC患者 在化疗耐药或耐受不了化疗时 可根据ALK或ROS1融合基因的结果选择Crizotinib药物治疗 在NSCLC患者中的发生率约为1 17 靶向药物检测项目汇总 结论 NSCLC患者治疗前应尽量获取标本 进行EGFR基因突变检测 对于没有EGFR基因突变的患者 建议进行ALK和ROS 1融合基因检测 建议有条件的单位同时进行EGFR基因突变 ALK和ROS 1融合基因检测 18 非小细胞肺癌的个体化治疗 19 肠癌的分子靶标
8、肠癌的分子靶标 20 肠癌的分子靶标 Cetuxamab 西妥昔单抗 抑制酪氨酸激酶活性和其后的肿瘤生长2004年获得FDA审批资格治疗结直肠癌Panitumumab 帕尼单抗 靶向作用于表皮生长因子受体 EGFR 2005年7月获得FDA快速通道审批资格治疗结直肠癌2009年7月FDA批准了对西妥昔单抗和帕尼单抗说明书标签的修改 使用妥昔单抗和帕尼单抗前必须进行K ras基因codon12和codon13突变检测 K ras基因突变的转移性结直肠癌患者不推荐使用妥昔单抗和帕尼单抗进行治疗 21 决定西妥昔单抗 帕尼单抗的疗效 结直肠癌中KRAS突变 ChristosS Karapetis N
9、EnglJMed2008 359 1757 65 22 B raf基因 23 BRAF基因编码一种丝 苏氨酸特异性激酶 是RAS RAF MEK ERK MAPK通路重要的转导因子 多数报道CRC中BRAF突变率在15 左右 且90 以上为V600E突变 并与Kras突变负相关 BRAF突变导致下游MEK ERK信号通路持续激活 对肿瘤的生长增殖和侵袭转移至关重要 结直肠癌中B raf突变 FedericaDiNicolantonio JClinOncol26 5705 5712 24 PIK3CA基因检测与结直肠癌治疗 预测预后 指导临床用药 PIK3CA 预后不良 PIK3CA突变对Cet
10、uximab和Panitumumab的治疗耐药 OginoS etal JClinOncol 2009 27 1477 1484 HeY etal ClinCancerRes 2009 15 6956 6962 Sartore BianchiA etal CancerRes 2009 69 1851 1857 25 肠癌的分子靶标 相关基因突变检测 靶向治疗成功 其它治疗方式 Langreth R 2008 Imclone sGeneTestBattle F 16May 不敏感型 敏感型 不进行基因突变检测 26 肠癌的分子靶标 27 肠癌的个体化治疗 28 ChanJ etal 2011AS
11、COGIAbstract412 经年龄 性别和伊立替康治疗疗程调整 背景伊立替康是DNA拓扑异构酶I抑制剂 可诱导单链DNA损伤 从而阻断DNA复制叉 阻止DNA链的重新组装 引起DNA双链的断裂 造成细胞死亡 临床研究表明 UGT1A1基因发生变异 毒副作用风险上升 UGT1A1与伊立替康 UGT1A1与伊立替康 伊立替康与UGT1A1基因多态性 背景伊立替康是DNA拓扑异构酶I抑制剂 可诱导单链DNA损伤 从而阻断DNA复制叉 阻止DNA链的重新组装 引起DNA双链的断裂 造成细胞死亡 临床研究表明 UGT1A1基因发生变异毒副作用风险上升 30 结直肠癌的个体化治疗 31 胃肠道间质瘤分
12、子靶标 胃肠道间质瘤分子靶标 32 间质性肿瘤 主要发生于胃肠道 占所有胃肠道肿瘤的1 80 为胃肠道肉瘤 绝大数 95 显示CD117 c KIT 阳性 多发于中年人 男性发病率略高于女性 GIST中恶性10 30 潜在恶性占70 90 MiettinenMetal ArchPatholLabMed 2006 130 1466 1478 KIT PDGFRA基因与GIST治疗 33 KIT PDGFRA基因与GIST治疗 34 HeinrichMCetal JClinOncol 2003Dec1 21 23 4342 9 C kit突变的患者使用伊马替尼治疗无进展生存期及总生存期都明显好于C
13、 kit野生型患者 35 CSCO胃肠间质瘤专家委员会推荐进行C kit或PDGFRA的检测 乳腺癌分子靶标 乳腺癌分子靶标 36 乳腺癌21基因检测 化疗受益 但复发危险度只降低2 10 85 过度治疗 2005年 FDA批准21基因检测 2007年 ASCO NCCN联合推荐21基因检测 21基因可以识别哪些人除他莫昔芬外还需要辅助化疗 50 以上确诊的乳癌患者显示淋巴结阴性 激素受体阳性 他莫昔芬治疗5年复发率20 37 乳腺癌患者联合化疗疗效预测 可预测乳腺癌患者10年复发风险 可预测乳腺癌患者在tamoxifen基础上联合化疗的获益 低复发指数 RS 与最小化疗获益相关 高复发指数
14、RS 与较好的化疗获益相关 通过组织石蜡标本 应用RT PCR技术从石蜡包埋肿瘤组织中提取出RNA并即时进行检测16个肿瘤基因和5个参考基因 根据这些基因的表达情况计算复发指数 38 Tamvs Tam Chemo ALLPATIENTS 比较他莫西芬与他莫西芬联合化疗治疗后远处复发转移发生率 39 Tamvs Tam Chemo RS 40 乳腺癌21基因检测 结论 通过RS分级 我们可以将低复发风险者从传统的所谓标准治疗中解放出来 从而避免过度治疗 41 总结 42 谢谢 43 ctDNA 血液中的宝藏 ctDNA 液体活检 新一代肿瘤标志 ctDNA不仅可以诊断实体肿瘤 而且能够监测治疗
15、反应以及探查微小残留病灶 靶向治疗耐药突变 可能是优选的无创肿瘤筛查方法 美国斯坦福大学MaximilianDiehn教授ctDNA是一种具备广泛应用前景 高敏感性 高特异性的肿瘤标志物 适用多种不同的实体肿瘤 未来 广泛的成像和侵入性的组织活检将会被替代 液体活检可能被用于指导癌症治疗决策 以及用于可能尚未成像的肿瘤筛查 美国约翰霍普金斯大学LuisDiaz博士 ctDNA CirculatingTumorDNA cfDNA cellfreeDNA 或者叫血浆游离DNA 是血浆中游离存在的DNA 它们有的来自于正常细胞 有的来自于异常细胞 如肿瘤细胞 还有部分来自于我们外部 如病毒DNA 人
16、们发现cfDNA中携带肿瘤特有突变的那一小部分DNA 确确实实是由肿瘤细胞释放出来的 这种携带了突变信息的循环DNA是肿瘤的标志 ctDNA的研究终于与肿瘤关联起来 ctDNA来源 1 来自于坏死的肿瘤细胞 2 来自于凋亡的肿瘤细胞 3 来自于肿瘤细胞分泌的外排体 突变类型 点突变 SNV 短的插入缺失 InDel 拷贝数变异 CNV 结构变异 SV 等等 发现过程 70年代Leon等研究表明癌症患者外周血清DNA水平大大高于正常人 1989年Stroun等发现血液游离DNA具有肿瘤细胞DNA的一些特征 5年后研究者在肿瘤患者的血浆和血清中检测到癌基因的突变 与原发瘤一致 不同肿瘤和分期均可释放ctDNA 发现不同的癌症有较大的差异卵巢癌 结直肠癌等几乎能百分之百检测到ctDNA脑肿瘤的检出率不到10 这或许和不同组织的特性 如血脑屏障有关 图1 不同癌症的ctDNA检出情况 在几乎所有种类的癌症中 都检测到了ctDNA所带有的标志性突变并且肿瘤越晚期 病情越严重 肿瘤的恶性程度越高 ctDNA特有突变的频率就越高 一项针对15种癌症进行的ctDNA测序研究显示 分别有47 55 69
