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1、文燕ICU护理个案科室：ICU 床号：4 住院号：1522288 姓名：胡天柱 性别：女 年龄：65岁 职业：工人 民族：汉 籍贯：湖北公安 婚姻状况：已婚 文化程度信仰：无 入院日期：2015-06-17 12:35:50 入院方式：平车病史陈述： 主管医生：牟国华 入院诊断： 小脑出血二、患者健康状况1、入院原因及经过主诉：头晕伴呕吐一小时余现病史：患者1小时余前感头昏，伴剧烈呕吐出大量胃内容物，无献血及凝块。立即呼120送入我院，门诊行头颅CT示小脑出血，收治我科。“口服农药中毒”收住我科。既往史：高血压病史，未口服降压药，血压控制不详；2014年脑梗病史，口服药物行二级预防。入院体格检
2、查：T不升，P67次/分R20次/BP204/106mmhgSPO2 98%，意识清楚，双侧瞳孔等大等圆，光反射存在，口角无歪斜，颈软，双肺呼吸音清，心率齐，无杂音，腹软，肝脏肋下未及，双下肢无水肿，四肢肌力及肌张力正常。辅助检查:入院查CHE示903U/L，肝肾功能正常范围。 2 护理 2.1 急性期的护理 急性期因患者病情危重，随时可能发生生命危险，所以及时有效的护理，对患者至关重要。 2.1.1 密切观察病情变化 密切观察患者的生命体征、神志、瞳孔的变化，遵医嘱及时给予脱水药物，备好急救车，做好抢救准备，同时保持呼吸道通畅，高热患者应进行物理降温。 2.1.1.1 意识的变化，是判断脑水
3、肿和颅内压高低的指征之一，是判断病情及预后的重要指标，可用简单的语言，肢体活动，针刺皮肤或压眶上神经等反应来判断患者意识障碍的程度，如呼之不应，压眶无反应，呼吸深而大，有鼾声，处于深昏迷状态，提示病情非常严重。 2.1.1.2 瞳孔的变化是判断病情，观察脑疝的主要依据。一侧瞳孔散大常提示同侧脑疝;双侧瞳孔缩小提示脑干受损;双侧瞳孔散大，各种反射消失，提示临终征象。如出现血压升高，脉搏慢而有力，呼吸不规则，喷射性呕吐等变化是即将发生脑疝的先兆，应及时报告医生，并给予相应的处理措施，及时挽救患者的生命。 2.1.2 保持呼吸道通畅。将昏迷病人头偏向一侧，及时吸出口鼻分泌物，防止舌后坠阻塞呼吸道，必
4、要时置口咽通气管或时行气管切开。 2.1.3 绝对卧床休息 患者无论病情轻重，均需要绝对卧床休息24周左右1，减少搬动。可根据血压的变化，适当调整床头高度，使颈部平直，床头抬高1530以利于静脉回流，减轻头部过度充血、水肿。定时更换卧位，防止压疮形成，保持环境安静，避免各种刺激，以免患者情绪激动诱发再出血。 并根据病情使患者瘫痪侧肢体保持功能位，穿防旋鞋，与踝呈90;腿外侧放沙袋以防腿外展、外旋;上肢前臂呈半屈曲状态，腕和手指轻度伸展，手握纱布卷，用棉垫保护关节部位，防止关节畸形。 2.1.4 并发症的预防及护理 2.1.4.1 脑水肿和脑疝 高血压脑出血从CT观察来看，发病6h就可能发生脑水
5、肿，1周可达高峰，可以持续1个月左右逐步消失，许多病人会因脑水肿致脑疝导致死亡，因此脱水剂的应用在高血压脑出血急性期治疗尤其重要，常用20%甘露醇250ml静脉输入，46小时一次，每次应在1530分钟内输完，护士要观察血管反应，切不可使药物外漏。对CT发现出血量大者要积极做好术前准备。同时头部戴冰帽降低脑代谢率，降低耗氧量，减轻脑水肿。 2.1.4.2 肺部感染 脑出血患者因长期卧床造成肺部淤血，因球麻痹导致口腔分泌物增多及呕吐物被误吸入肺部，病房内交叉感染等因素易造成患者肺部感染2，成为脑出血病人致死原因之一。因此应早期采取措施预防和治疗肺部感染。病人应尽可能住单人病室，保持室内空气新鲜，保
6、持室温在1820，相对湿度在60%70%之间。定期进行空气消毒和细菌培养，早期合理使用抗生素，避免医源性感染；保持呼吸道通畅，及时清除患者呼吸道分泌物及口腔中的呕吐物，防止窒息和坠积性肺炎的发生。每天早晚应给予口腔清洁护理，防止口腔细菌或真菌的感染。 2.1.4.3 消化道出血的预防及护理:消化道出血是脑出血常见并发症之一，主要由于边缘系统、脑干、丘脑下部损伤所致，约25%左右的病人发生胃肠道应激性溃疡，一般发生于脑出血后57天甚至更长时间，出现呕吐咖啡色液体或便血症状。护士应密切观察有无消化道出血先兆，密切观察病情及生命体征、意识、瞳孔、尿量和血压的变化，对意识障碍的患者应给予留置胃管，维持
7、有效的胃肠减压，观察有无呛咳、呃逆及呕吐物的颜色3、排便次数、性质、量，有无黑便排出，出血伴剧烈呕吐者应禁食，少量出血无呕吐者可进温凉、清淡的流质。 本篇文章来源于中大网校http:/ 转载请注明出处；原文链接地址：http:/ 三、诊疗计划四、护理诊断及诊断依据，护理措施及效果评价。窗体顶端1、焦虑、恐惧、预感性悲哀：相关因素：与疾病的突然发生、护理目标：病人及家属均对疾病有所认识护理措施：心理护理：给予适当的心理支持，消除焦虑和恐惧感，使其接受疾病的挑战效果及评价：病人及家属均对疾病有初步的认识，能够配合各项检查和治疗2有窒息的危险危险因素：与患者呕吐有关护理目标：保持呼吸道通畅，在院期间
8、不发生误吸。护理措施：1.将患者头偏向一侧；2. 备吸痰装置，及时吸出口鼻分泌物3. 给予氧气吸入。效果及评价：患者呼吸平稳，呼吸道通畅，血氧饱和度98，未发生误吸。3电解质紊乱：低钠血症相关因素：与使用脱身药物有关护理目标：患者不发生与低钠血症有关的并发症护理措施：1观察有无头痛、躁动、昏迷等症状；2定时监测电解质情况3遵医嘱给补钠药物，进食含钠高的食物。效果及评价：未发生与低钠血症有关的并发症。4舒适度改变相关因素：与疾病导致的头晕有关护理目标：患者感到舒适护理措施：1保持安静，抬高床头1530度，转头时要慢，以免头晕。2监测血压，专人陪护防坠床。效果及评价：患者感到舒适，不应头晕发生跌倒
9、坠床。五、护理体会高血压脑出血是常见病、多发病，其预后取决于出血部位、出血量以及是否发生并发症。轻型病例治疗后可明显好转，甚至恢复工作；中致大量的脑出血致残率和致死率高，发病后一个月内死亡率为30%35%。全面、精心的护理能有效地减少并发症和死亡率，及时有效的护理可直接影响患者恢复的程度及患者的生活质量。只有全面掌握了疾病的特点，灵活运用临床护理经验，落实各项护理措施，才能有效地降低死亡率，提高治愈率，缩短疗程，减少、减轻脑出血的后遗症，真正体现出“三分治疗，七分护理”的价值，最大限度地恢复患者生活自理和劳动能力，提高患者的生活质量。l知疾病有关知识和环境改变等，开导患者，做好护患沟通，为护理
10、治疗的顺利进行奠定基础。同时，自己也要加强学习有关方面更细的知识。六、知识拓展一、血液灌流与AOPP血液灌流（HP）是将患者的血液从体内引出进行体外循环，利用体外循环灌流器中吸附剂的吸附作用清除外源性和内源性毒物、药物以及代谢产物等。从而达到净化血液的目的。对AOPP危重患者有倾向于采用血液灌流的救治方法，以活性炭为吸附剂的灌流可能有较高的清除率，因为有机磷杀虫药有较高的脂溶性。对脂溶性高的药物或毒物血液灌流后有反跳现象。应严密观察病情变化，必要时可连续灌流。且急性中毒血液灌流应用指征有四点：1、血药浓度已达到或超过致死剂量;2、药物或毒物有继续吸收可能；3、严重中毒导致呼吸衰竭、心力衰竭、低
11、血压等；4、伴有严重肝脏、肾脏功能不全导致药物排泄功能降低者；5、能够产生代谢障碍和/或延迟效应的毒物中毒（如甲醇、百草枯）。血液灌流也有不良反应：发热、出血、凝血、空气栓塞等均可发生；很少发生微粒栓塞、血小板减少等不良反应；长期灌流能导致体内血钙、血糖、氨基酸、激素（甲状腺激素、胰岛素、及生长激素等）等营养物质的丢失，应及时补充或纠正。二、ChE复能药与胆碱受体阻断药在解除毒物过程中，同时应用ChE复能药和胆碱受体阻断药治疗。用药原则：早期、足量、联合、和重复应用解毒药。ChE复能药所用临床药物：氯解磷定（PAM-CI，氯磷定）：可供静脉或肌肉注射；碘解磷定（PAM-I，解磷定）：可供静脉注
12、射、双复磷（DMO4）：能静脉或肌肉注射。ChE复能药不良反应有短暂眩晕、视力模糊、复视、血压升高等。用药过大能引起癫痫发作和抑制ChE 活力。碘解磷定剂量较大时有口干、咽干、恶心，注射过快可导致暂时性呼吸抑制；双复磷不良反应较明显，有口骤、四肢及全身麻木和灼热感，恶心、呕吐和颜面潮红，剂量过大可引起室性期前收缩和传导阻滞，有的发生中毒性肝病。对ChE复能药疗效不佳者，以胆碱受体阻断药治疗为主。胆碱受体阻断药：1、M胆碱受体阻断药（外周性抗胆碱能药），临床用药有阿托品和山莨菪碱等，阿托品每1030分钟或12小时给药一次，直到患者M样症状消失或出现“阿托品化”和N胆碱受体阻断药（中枢性抗胆碱能药）。阿托品化指征为瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥、心率增快（90100次/分）和肺湿罗音消失。如出现瞳孔明显扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等为阿托品中毒，应立即停用阿托品。2、N胆碱受体阻断药（中枢性抗胆碱能药），临床用药有东莨菪碱、笨那辛、苯扎托品，丙环定等。盐酸戊乙奎醚（长托宁）对心率无明显影响，较阿托品作用强，有效剂量小，作用时间长，不良反应少，不良反应少，首次用药需与氯解磷定合用。
